3.2. Инфекционная природа гастрита и язвы
Когда австралийские врачи Marshall B.J. и Warren J.R в 1983 году провели ряд экспериментов, убедительно доказавших связь хеликобактерной инфекции с язвой и гастритом, включая эксперименты на себе с самозаражением, медицинская общественность их приняла далеко не сразу. Идея об инфекционной природе язвы и гастрита настолько не вмещалась в сознание докторов тех лет, что безупречные исследования не были приняты к публикации в ведущих медицинских журналах. Эти данные были опубликованы только через год, когда эксперименты повторили независимые исследователи из других стран. После первой публикации количество исследований в этой области стало нарастать как снежный ком, и уже исчисляется тысячами, однако во врачебную практику это новое знание приходило с огромным трудом.
Ситуацию с лечением хеликобактер-зависимых заболеваний и сейчас в России нельзя назвать удовлетворительной, и, думаю, корни этого все еще лежат в конфликте двух концепций происхождения язвенной болезни – нутритивной (питание) и инфекционной, – которые еще борются в головах некоторых врачей. Вспоминая себя в конце 1990-х, могу сказать, что, отлично зная результаты изучения хеликобактера, как и большинство российских врачей того времени, понимал их головой, но не принимал сердцем. Назначал антибиотики при язве с некоторым удивлением по отношению к самому себе. Однако мне этот внутренний конфликт помог преодолеть случай – у меня время от времени болел желудок, с чем я боролся курсами ингибиторов протонной помпы. Но однажды я заболел гайморитом, и курс омепразола совпал с назначением антибиотика кларитромицина. С тех пор после непредумышленного убийства хеликобактера проблем с желудком, а также внутреннего конфликта по поводу эрадикации хеликобактера у меня нет.
Я на личном опыте убедился, что при применении «противохеликобактерного» антибиотика проблемы с желудком уходят.
Но настало время от лирической части этого повествования перейти к фактам. Они изложены в «Европейских консенсусах «Маастрихт IV» (2012 год) и «Маастрихт V» (2017 год) и глобальном «Киотском консенсусе» (2015 год) – это международные соглашения, в которых врачи приходят к единому мнению относительно необходимых анализов при диагностике заболеваний.
«Киотский консенсус» во многом связан с Японией. В этой стране люди особенно подвержены раку желудка и колоректальному раку, а потому экспертам свойственна особенная онконастороженность и готовность принимать более жесткие решения в отношении скрининга и профилактики рака, чем это принято в Европе. Поэтому их решения не всегда подходят для европейских пациентов.
Ниже представлены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся хеликобактер-ассоциированных заболеваний (подробнее – моя статья в Медицинском вестнике, 2016, № 20 – Эрадикация H. pylori – как это делать в России).
Кому нужен тест на хеликобактерную инфекцию
Поголовное тестирование клинически и экономически не оправдано.
☝Тестировать нужно:
• пациентов с диспепсией;
• тех, кто принимает или собирается длительно принимать НПВС (нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак, ибупрофен, кеторол, мелоксикам и т. д.), а также аспирин, в том числе в малых дозах;
• пациентов с язвами желудка и/или двенадцатиперстной кишки любой степени давности;
• пациентов с атрофическим гастритом (акцентирую внимание на атрофии, хотя в период после «Маастрихт» показано, что не менее важны гистологически выявляемые кишечная метаплазия и активный гастрит, особенно захватывающий большую площадь желудка);
• пациентов с железодефицитной и В12-дефицитной анемией;
• родственников первой степени родства пациентов с раком желудка;
• пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), например по поводу рефлюксной болезни;
• пациентов с MALTлимфомой желудка.
Если у этих пациентов выявили хеликобактер, его необходимо уничтожить (эрадицировать). Поголовное лечение, как и тестирование, не нужно.
«Киотский консенсус» значительно расширяет этот круг – рекомендуют тестировать всех, даже здоровых людей, взрослых и детей старше 12 лет. Поскольку единого мнения на этот счет пока нет, в последней главе этой книги я сформулировал собственную средневзвешенную позицию, в которой постарался преодолеть имеющиеся противоречия между «Маастрихтским» и «Киотским» консенсусами.
3.3. Кого лечить не надо
Не следует тестировать родственников пациентов с выявленным хеликобактером. Это оправданно только у самых близких родственников (родители, дети, братья и сестры) больных раком желудка. Если у члена вашей семьи выявлен хеликобактер, лечить всю семью до третьего колена не только не нужно, но и опасно риском осложнений антибиотикотерапии без надежды получить какую-либо пользу. Очень многие люди носят хеликобактер у себя в желудке, но их генетические особенности таковы, что он не приносит им вреда. А неоправданная антибиотикотерапия может вызвать грозное заболевание – антибиотик-ассоциированный колит, не считая других побочных эффектов. Перечень ситуаций, когда хеликобактера выгоднее уничтожить, чем мириться с ним, перечислен выше.
Не нужно тестировать пациентов с рефлюксной болезнью. Хеликобактер не играет роли в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако при многомесячном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП), для того чтобы избежать развития атрофического гастрита у инфицированных хеликобактером лиц, в начале лечения все же показана эрадикация.
«Киотский консенсус» предлагает поголовное тестирование в популяциях с высоким риском рака желудка. Это мы обсудим в соответствующей главе.
3.4. Методы тестирования и лечения
Можно часто не только услышать, но даже прочитать в научных журналах перечня ВАК, что золотой стандарт выявления хеликобактера – это гистологический и цитологический методы. Понятно, нас же со времен Пирогова этому учили. На самом деле гистологический и цитологический методы обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. То есть велик риск не найти хеликобактер, когда он на самом деле есть. Гистологические и цитологические методы нужно применять по прямому назначению – для оценки воспаления, предраковых и раковых процессов, если при этом заодно выявят хеликобактер – это дополнительный бонус. Современный золотой стандарт: 13С дыхательный тест и определение антигена хеликобактера в кале моноклональными антителами. Эти методы неинвазивны, высокочувствительны, специфичны и недороги.
