Ознакомительная версия. Доступно 12 страниц из 57
Конизация может стать причиной преждевременных родов при удалении фрагмента шейки более 1,5 см, но зато есть возможность достоверно удалить всю измененную ткань, что подтверждается гистологическим исследованием.
В некоторых статьях описываются единичные случаи применения ФТД при раке шейки матки и раке in situ у пациентов, имеющих серьезные противопоказания для традиционного хирургического лечения. Долгосрочный эффект при этом не оценивался.
Самый частый довод идеологов применения ФТД для лечения дисплазии шейки матки: ФДТ, в отличие от конизации, не укорачивает шейку матки и тем самым не повышает частоту преждевременных родов и других осложнений во время беременности. На самом деле многочисленные ретроспективные исследования показывают, что у пациенток, перенесших конизацию, повышается риск преждевременных родов. Как я уже отмечал, согласно последним публикациям, авторы все чаще приходят к выводу, что все не так однозначно [62, 55]. Во-первых, частота осложнений во время беременности после перенесенной конизации сильно зависит от размера удаленного конуса. Во-вторых, авторы указывают, что причины преждевременных родов до конца не изучены и во многих ретроспективных исследованиях не учитывалось множество сопутствующих факторов, способных повлиять на исход беременности. Важно, что в этих исследованиях оценены исходы беременности десятков тысяч женщин, а беременностей после проведенной ФТД (согласно опубликованным исследованиям) во всем мире наберется не более пары тысяч [63]. Соответственно никаких сравнительных исследований, показывающих преимущество ФТД над конизаций в отношении исходов беременности, нет.
Чем же занимаются специалисты по ФДТ в нашей стране? На основании анализа историй болезни моих пациентов и непосредственного наблюдения за работой таких специалистов рассказываю.
1. Они убеждают пациентов, что просто присутствие ВПЧ онкогенных типов в организме опасно и ВПЧ надо лечить, а ФДТ активно лечит ВПЧ, да еще и формирует иммунитет к ВПЧ. Этот факт опровергается сразу несколькими исследованиями, их можно найти на pubmed, которые показывают, что часть пациентов после ФТД через 6 месяцев заразились новыми видами ВПЧ [64].
2. Кого же лечить? Так как HSIL при применении жидкостной цитологии выявляется крайне редко (0,7 % от всех проведенных исследований в одной из крупнейших московских лабораторий), то лечить начинают LSIL, чего делать, как я описывал выше, не следует (за исключением случаев длительного существования этих изменений и экспрессии белка p16inka). Все виды LSIL преподносятся как неизбежный этап на пути к онкологии (вы-то уже знаете, что это не так), и на основании этого проводят лечение.
Метод ФДТ предлагают для лечения ВПЧ, но в этом нет необходимости.
3. Качество постановки диагноза. Выше я описывал четкую тактику постановки диагноза на основании кольпоскопии, жидкостной цитологии и дополнительных маркеров, а также биопсии шейки матки. Однако такой сложный и качественный протокол диагностики выполняется не всегда. Мне неоднократно приходилось видеть цитологические заключения, выполненные в обычных лабораториях больниц или женских консультаций, где было просто написано «картина соответствует HSIL» или «тяжелой дисплазии» без описания подробной цитологической картины. В подавляющем большинстве случаев эти диагнозы не подтверждались, и по данным качественно проведенной жидкостной цитологии выявлялась нормальная цитологическая картина. Такая же ситуация возникает и при пересмотре гистологических заключений биопсии шейки матки, в части случаев диагноз снимается полностью или снижается степень дисплазии.
Биопсия никак не может активизировать ВПЧ. Это миф.
Специалисты ФДТ часто не утруждают себя такими сложностями и берут пациентов без сложной верификации диагноза. Так как при проведении ФДТ никакого контроля нет, что на самом деле лечили – неизвестно.
4. Отдельные апологеты метода ФДТ утверждают, что проведение биопсии шейки матки может «активизировать вирус папилломы человека», поэтому уточнять диагноз не следует, любое подозрение на дисплазию в цитологическом заключении уже показание для проведения ФДТ. Биопсию, как я уже писал, они берут после проведения лечения. Я глубоко уверен, что «высокая эффективность» ФДТ во многом связана с умышленно поверхностной диагностикой перед началом лечения.
Прочитав написанное выше, вы можете подумать, что метод фотодиначеской терапии – это чистой воды шарлатанство. Нет, это не так. Лечебный эффект ФДТ доказан, этот метод активно используется для лечения различных заболеваний, в том числе нескольких видов рака, позволяя не наносить пациентам существенного косметического дефекта, особенно на коже и слизистых. Шарлатанством является применение этого метода для лечения дисплазии шейки матки и начальных стадий рака. ФДТ при этом оказывает эффект, и публикуемые фотографии «до и после» наглядно показывают, как меняется шейка матки после лечения. Проблема в том, что для лечения заболеваний шейки матки, которые потенциально могут привести к раку с очень низким показателем выживаемости (менее 50 %), нельзя использовать методы лечения без достоверных критериев излечения и без возможности поставить окончательный диагноз. Методы лечения в медицине, как правило, стандартизируются, у ФДТ же есть слишком много нюансов, которые пока невозможно привести к общему знаменателю и применять в широкой практике. Собственно, это вполне очевидно, поэтому ФДТ, несмотря на кажущуюся простоту и органосохраняющее воздействие на шейку, нет ни в одних рекомендациях по лечению дисплазии даже в качестве альтернативного метода.
Фотодинамическая терапия не является альтернативным органосохраняющим методом лечения дисплазии шейки матки и не признана мировым сообществом для лечения данной патологии.
Я длительно пытался найти хотя бы какое-то объяснение в англоязычной литературе, почему ФДТ не применяется для лечения дисплазии, и не нашел ничего. Есть упоминание о лечении дисплазии вульвы методом ФДТ, но ни слова про шейку матки. Возможно, это воспринимается как очевидное, не требующее объяснения. Единственное упоминание о ФДТ в лечении дисплазии касается разработки прибора, который надевается на шейку матки после нанесения на нее фотосенсибилизирующего вещества. В приборе автоматически включается источник света определенной длины волны, и женщина ходит с этим прибором внутри некоторое время и после извлекает сама. Прибор называется Cevira и на момент написания этой книги он находится на стадии финальных клинических испытаний, но уже показал неплохие результаты. Окончание испытаний планируется на 2021–2023 годы.
Для лечения ВПЧ в будущем, возможно, будут применяться лечебные вакцины. В настоящее время две вакцины заканчивают III фазу клинических испытаний.
С высокой долей вероятности фотодинамическая терапия наконец-то займет свое место в лечении дисплазии шейки матки, но для этого необходимо время и дополнительные клинические исследования. Тестируются различные фотосенсибилизанты, определяется лучший способ их доставки к пораженному месту, предлагаются новые источники активизирующего света.
Ознакомительная версия. Доступно 12 страниц из 57
