Ведущий мировой производитель медицинской техники и систем пытался понять будущее долгосрочной помощи пожилым. Особенно важно это было в свете старения населения в разных странах, таких как Япония, Франция, Канада и США. Мы сотрудничали с этой компанией для проведения исследования на основе осмысления. Оно включало в себя опросы 450 людей из 35 разных организаций в этих четырех странах и наблюдение за ними. Исследование проводилось в домах престарелых, заведениях для людей, страдающих старческим слабоумием, поликлиниках. Необходимо было понять, в каком направлении развивается долгосрочная помощь и как изменился опыт пожилого человека и того, кто за ним ухаживает.
До недавнего времени индустрия долгосрочной помощи следовала по той же кривой, что и многие другие стремительно развивающиеся отрасли. Финансовое давление и растущая нагрузка на социальных работников, как и раньше, формируют высокий спрос на эффективность. Специалисты по уходу и их организации вынуждены уделять больше внимания тем аспектам помощи, которые легко измерить и вложения в которые явно окупятся. Например, большому числу пациентов на одного социального работника, малому количеству ухудшений состояния здоровья и редкому появлению пролежней. Таким образом, специалисты по уходу и организации рассматривали пациентов в первую очередь через призму их физических потребностей: купания, пользования туалетом, перемещения с кровати и на нее. Они стандартизировали помощь, чтобы добиться максимальной эффективности. Как сказала одна из сиделок, принявших участие в исследовании, «я не хочу сказать, что мы роботы, но нужно выполнять массу работы… И времени узнать этих людей попросту нет. Вам неизвестна их история».
Это стремление к эффективности в долгосрочной помощи напоминает траекторию, по которой движутся сельскохозяйственные корпорации или образовательные системы. Первые делают ставку на монокультуру. Вторые стремятся к стандартам, отчетности и тестированию. Наше время — эпоха науки управления. И высоко оптимизированная система, которая оценивает пациентов по количественным показателям, — ее кульминация.
Рэндалл и решение 15:00
В доме для престарелых в Калифорнии происходит пересменка, и Рэндалл, 87-летний пациент, начинает волноваться. Пожилой человек, страдающий старческим слабоумием, регулярно впадает в такое состояние. Персонал меняется ежедневно в 15:00. Это сопровождается суматохой и мельтешением людей, новыми лицами, целым водоворотом событий. Какой-то механизм запускается внутри Рэндалла. Пожилой мужчина зачастую впадает в истерику и ругается с собственными галлюцинациями.
Барбара, одна из сиделок, вводит Рэндалла в столовую. Медленно, методично женщина выпроваживает оттуда остальных постояльцев. Рэндалл начинает бродить по комнате, задевая столы и передвигая стулья. Он хватает Барбару за руку и крепко сжимает ее на несколько секунд. Сиделка забирает руку и невозмутимо говорит: «Можешь не стараться, дорогой». Затем она пытается отвлечь разбушевавшегося постояльца: «Посмотри, сколько света проходит через окна, Рэндалл. Подумать только, какой солнечный день сегодня». В это время Барбара продолжает свой искусный танец с другими старичками. Некоторых, кто заснул за столом, слегка тормошит. Предлагает им помощь, пока они встают из-за столов и выходят из комнаты. Она незаметно скользит вокруг постояльцев в инвалидных креслах и ходунках, подталкивая одного за другим к выходу в коридор, чтобы Рэндалл остался в одиночестве. И вот, все, кроме него, ушли. Сиделка закрывает столовую и остается снаружи. Она наблюдает за пожилым человеком через стеклянные вставки в дверях, чтобы убедиться, что с ним все в порядке.
«Мы отправляем Рэндалла в столовую, чтобы он выплеснул энергию, — рассказала Барбара исследователям. — Там больше места, более подходящий свет. То что нужно в моменты тревоги. Когда другие пациенты видят там Рэндалла, то понимают: туда лучше не заходить».
Такие взбудораженные состояния типичны для пациентов с деменцией. И они меняют правила игры в мире долгосрочной помощи. По прогнозам Организации экономического сотрудничества и развития, в период между 2015 и 2035 годами заболеваемость старческим слабоумием в США увеличится на 55,6%. В Канаде рост составит 63%, а в Японии — 74%. Беспокойство, типичное для некоторых людей со старческим слабоумием, отнимает уйму времени у всех, кто занимается уходом. И в результате целая модель эффективной помощи переворачивается с ног на голову. Учреждениям приходится концентрироваться на том, чтобы не дать распространиться тревоге и свести к минимуму пререкания. Обе задачи нужно выполнять как в рамках обязанностей по уходу, так и за их пределами. Легко подсчитываемые показатели, такие как частота появления пролежней, не имеют никакого отношения к помощи, в которой нуждаются постояльцы вроде Рэндалла. Гораздо больше значат индивидуальные стратегии или искусные приемы, которые социальные работники демонстрируют ежедневно.
Эта разновидность ухода требует от команды лучшего понимания Рэндалла. Им пришлось больше узнать о прежней жизни мужчины и о том, как он воспринимает свое пребывание в учреждении. Например, Барбара выяснила, что этот постоялец несколько десятилетий работал школьным учителем. Его реакция на пересменку в 15:00 неслучайна. Мышечная память откликается на распорядок дня в школе. В 15:00 занятия заканчиваются, дети покидают классы, несутся по коридорам и потом отправляются домой. Высвобождается огромная энергия. Когда в учреждении происходит пересменка, Рэндалл испытывает смятение и расстраивается из-за того, что не узнаёт окружающую обстановку. Он чувствует: что-то происходит, но не знает, как должен вести себя. Команда специалистов по уходу свела все данные воедино, поместив поведение Рэндалла в контекст его прежней жизни за пределами учреждения. Барбара успокаивает пожилого мужчину, обращаясь к нему «мистер Джонсон». Так к нему обращались ученики в школе. В преддверии хаоса 15:00 вместе с остальным персоналом они начинают отвлекать Рэндалла песнями и историями, пока новые сотрудники принимают смену.
«Мы наловчились в этом деле, — рассказывала Барбара исследователям. — Иногда ему на самом деле нужно что-то новое, и в таких случаях мы знаем, когда провести пересменку. Временами Рэндалл действительно хорошо реагирует на мягкий голос, близкий к шепоту. Но иногда ему нужно, чтобы вы ответили в том же тоне. Как эхо его голоса. К нему необходимо присмотреться, привыкнуть».
Бывает, что ни один из искусных приемов не работает. И на этот случай у команды есть запасной план. Они аккуратно ведут Рэндалла в столовую и ненадолго оставляют там, чтобы он мог «выплеснуть энергию».
Стратегии ухода за Рэндаллом расписаны на досках и напечатаны на листах. Все члены команды знают их вдоль и поперек. «Рэндалл был плотником. Предложи ему деревянный конструктор Монтессори», «Рэндалл был психологом в школе. Спроси его о работе». Эти знания невозможно систематизировать. Ведь они имеют смысл в уходе лишь за одним человеком — Рэндаллом. Если учреждение попытается применить науку об управлении, то есть придать полученной информации масштаб, то использовать обобщенные приемы будет сложно. Лучший уход предполагает узнавание каждого пациента в социальном контексте и разработку ряда стратегий, которые больше всего подходят под индивидуальные потребности.
