Не слишком ублажай гостей, если не хочешь, чтобы они надолго задерживались в твоем доме.
Как тот приятный мужчина из шоу Энди Гриффита, ОКР не знает границ дозволенного. Единственное, что оно делает, – это ищет новые возможности для своего укрепления. Члены семьи должны научиться правильно противостоять ОКР в своем доме и поставить ограничения вместе с пациентом. Делая это, они помогут уменьшить влияние болезни на жизнь семьи, а в конечном счете помогут не только себе, но и близкому человеку. Это первый шаг к тому, чтобы указать ОКР на дверь.
Глава 10. В защиту ЭПР как метода лечения ОКР
Экспозиция и предотвращение ритуалов (ЭПР) как метод лечения ОКР часто критикуется и неправильно понимается психотерапевтами, имеющими другие психологические установки. ЭПР иногда описывают как механистический и искусственный метод. Критики считают, что он ведет к тому, что отношения между психотерапевтом и пациентом становятся неестественными и отчужденными. Они утверждают, что прямое лечение симптомов ОКР ошибочно и что коренные потребности, которые получают удовлетворение за счет ритуалов, остаются непроработанными.
Эта глава посвящена опровержению. Она не только покажет, что ЭПР является эффективным методом лечения ОКР-симптомов, но и объяснит, как ЭПР помогает пациенту укрепить уверенность в себе и доверие к психотерапевту. Эти два составных элемента – уверенность в себе и доверие к психотерапевту – совершенно необходимы для успешного лечения динамических проблем, которые, хотя напрямую и не связаны с ОКР, но часто усугубляют или помогают определить картину его симптомов.
Экспозиционное лечение как метафора
Как врач я встречаю много пациентов с ОКР, которые приходят после того, как лечились у одного или нескольких психотерапевтов, порой годами. Они приходят разочарованные и отчаявшиеся, жалуясь, что их симптомы сохраняются, несмотря на лечение. Но уже в начале нашей работы, когда они знакомятся и начинают применять метод ЭПР, в относительно короткий срок их состояние заметно улучшается. Они говорят, что их предыдущие психотерапевты никогда даже не упоминали метод ЭПР как альтернативное лечение. Они часто ужасно сердятся и возмущаются, что их предыдущие психотерапевты как будто не имели никакого плана или протокола лечения или не посвящали их в этот план, и поэтому симптомы не были непосредственно проработаны.
Я лично знал многих коллег, которые лечат ОКР с позиции психодинамики, хотя некоторые из тех, с кем мне доводилось вступать в продолжительную и подробную дискуссию о лечении ОКР, не считают, что это заболевание является результатом неправильного приучения к горшку (как считал ряд психотерапевтов много лет назад). Эти психотерапевты все же смотрят на ОКР как на символическое проявление неурегулированных, часто подсознательных, конфликтов. В результате такого убеждения их лечение фокусируется не на уменьшении и контроле симптомов ОКР напрямую, а на разработке правильного понимания характера подсознательных конфликтов, и на работе над их разрешением. Ожидается, что если все перечисленное будет сделано успешно, у пациента перестанут возникать навязчивые мысли как защита или отвлекающий маневр.
Будучи когнитивным психотерапевтом, я имею другой подход к проблеме, но должен признать, что часто, говоря с пациентом, мне хочется интерпретировать его навязчивые мысли с точки зрения психодинамики. Подобный случай был с пациентом, которого мы назовем Ларри.
Ларри – тридцатилетний неженатый мужчина, безработный, живущий с родственниками. Его навязчивые мысли были довольно разнообразными, но наиболее важным был страх заражения/загрязнения и последующее мытье. Я был у него дома, в его комнате есть тумбочка, полная долларовых банкнот – более двухсот, которые он постирал так тщательно, что лицо президента Вашингтона почти стерлось. Его навязчивый страх заражения и загрязнения вызывал настолько серьезную тревожность, что он не мог работать или с кем-либо встречаться. У него было мало друзей, и он жил почти затворником.
Несколько лет назад Ларри учился в колледже вдали от дома. Однажды он случайно захлопнул дверцу машины с ключами внутри. Он позвонил родителям, которые жили в полутора часах езды, и попросил отца приехать и привезти ему запасные ключи. Отец согласился. По дороге он попал в автомобильную аварию и погиб. Вскоре после этой истории у Ларри появились симптомы, в результате которых он не мог продолжать учебу и бросил колледж. С тех пор его жизнь не сильно изменилась, хотя прошло более десяти лет.
Легко проследить и интерпретировать определенные навязчивые мысли и симптомы как специфический механизм защиты против вины и боли за эту ужасную трагедию.
Мытье особенно часто рассматривается как путь очищения от чувства вины. Но можно сказать, что Ларри наказывает себя за смерть отца тем, что не позволяет себе продолжать свою прежнюю жизнь. Или же можно утверждать, что он сфокусирован на волнении, вызванном симптомами ОКР, и на стремлении отмыть загрязненные вещи, чтобы отвлечься от тяжелейших болезненных ощущений, лежащих под поверхностью его эмоционального самосознания.
Если это действительно так, то лечение должно было быть направлено на помощь Ларри осознать, пережить и поделиться этими чувствами. Этот процесс потребует от психотерапевта построить доверительные отношения с Ларри во время лечения, чтобы он мог почувствовать себя в безопасности и начать говорить о своих переживаниях, не противясь этому. Интерпретация включает толкование и осмысление. Эмоции должны специально направляться психотерапевтом посредством процесса, называемого «перенос/экстраполяция».
