жалобы скупыми. Яркого дебюта многих заболеваний, как написано в старых учебниках, уже не встретишь. Похожее происходит и с миокардитом – острый попадается кардиологам все реже, «в моде» – неяркое начало и вялое течение. А главное, миокардит все чаще становится затяжным, трансформируясь в опасное, практически неизлечимое заболевание – дилатационную кардиомиопатию. Единственный шанс помочь пациенту в этом случае – пересадка сердца.
Основные признаки миокардита
– Потливость, слабость, субфебрильная температура.
– Нарушения ритма и проводимости (блокады, предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция или трепетание предсердий).
– Признаки сердечной недостаточности (одышка при переносимой ранее нагрузке, отеки на ногах).
– Появление кардиалгий (тянущих или колющих болей в области сердца).
– Тромбозы на фоне нарушений ритма и проводимости.
Обычно миокардит проявляется через некоторое время после перенесенной инфекции. Типичные жалобы: появление аритмии, обычно предсердных или желудочковых экстрасистол. Параллельно может появиться общая слабость, утомляемость, когда ближе к вечеру возникает ощущение, словно ты – выжатый лимон. Нередко во второй половине дня повышается температура, но условные 37,2 можно и не почувствовать. Начавшееся обследование обескураживает – холтер запросто может насчитать несколько тысяч экстрасистол в сутки, по ЭхоКГ выявляется диффузное нарушение сократимости миокарда, то есть на фоне нормально сокращающихся участков стенки левого или правого желудочков встречаются замершие фрагменты. За счет невольных халявщиков падает фракция выброса – главный показатель сердца, определяющий его способность адекватно перекачивать кровь. К слову, очень похожая ситуация наблюдается при инфаркте. И это не единственное сходство двух заболеваний. Ведь если миокардит все-таки начался остро, вполне возможен кардиогенный шок и даже летальный исход.
Все зависит от того, насколько быстро заболевание удалось выявить и назначить правильное лечение. Сегодня стандартом неинвазивной диагностики является МРТ сердца, но проведение этого обследования требует высокой квалификации специалистов, его лучше проходить в крупных специализированных центрах кардиологического профиля. Если миокардит представляет угрозу для жизни или высок риск развития дилатационной кардиомиопатии, врачи прибегают к крайней мере – биопсии миокарда. Несмотря на то, что это означает отщипнуть от бьющегося сердца несколько кусочков, в умелых руках риск осложнений филигранной процедуры меньше процента. Зато с помощью полученного материала можно выявить возбудителя, узнать особенности воспаления и скорректировать лечение.
Не хочу сгущать краски – все же в большинстве случаев миокардит хоть и успевает как следует напугать заболевшего, но в итоге поддается лечению. Хотя на полную реабилитацию вполне может потребоваться несколько месяцев. Главная задача врачей – добиться, чтобы воспаление отступило, не оставив необратимого повреждения сердца.
Не менее грозное осложнение – инфекционный эндокардит. Это заболевание – прямое следствие попадания в кровь того или иного возбудителя, чаще всего бактерий, но виновниками также могут оказаться вирусы или грибки. Вы наверняка слышали, что в норме в нашей крови не может быть болезнетворных микроорганизмов, иначе речь идет о заражении крови или сепсисе, как его называет официальная медицина. И если так, пиши пропало. Но на самом деле «десант» возбудителей нередко все же прорывается в святая святых. Например, каждый раз после того, как мы почистили зубы, в крови регистрируется транзиторная бактериемия – микробы попадают в русло из полости рта и уничтожаются в течение нескольких минут бдительной иммунной системой. Хуже, если по той или иной причине иммунитет снижен. Это может быть как временное снижение, так и иммуносупрессия на фоне того или иного заболевания. Тогда возбудители успевают закрепиться и основать колонию. Нередко в качестве такой «базы» выступает поверхность сердечных клапанов.
Я не зря привел в качестве примера источника инфекции ротовую полость. Именно кариозные зубы являются самой частой причиной попадания бактерий в кровь, и именно с нелеченными зубами связана большая часть случаев инфекционного эндокардита. А все из-за того, что иногда мы ленимся дойти до стоматолога и наконец залечить появившуюся дырочку в одном из моляров, особенно если ее не видно и зуб не болит. На втором месте после зубов – перенесенное инфекционное заболевание. Чаще всего респираторная вирусная инфекция, грипп, ангина, бронхит – в общем, все по теме этой главы. И почти всегда пациент признается, что перенес болезнь на ногах, не много времени уделяя лечению. В итоге через две-три недели после мнимого выздоровления начинают беспокоить слабость, потливость, особенно в ночное время, немотивированные ознобы, температурные «свечки».
Инфекция может «сесть» на любой клапан, но все же намного чаще под угрозой изначально нестандартные. Речь идет о врожденных пороках, которые мы в своей среде называем «мягкими» – они не мешают и до определенного возраста себя не выдают, а иногда с ними можно спокойно прожить всю жизнь. Это двустворчатый аортальный клапан (в норме он состоит из трех створок), пролапс митрального клапана, особенно на фоне врожденной слабости соединительной ткани, небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При всех этих пороках (правильнее сказать, аномалиях развития) клапан испытывает нехарактерную нагрузку – где-то струя крови слишком сильно бьет в створку, постоянно провоцируя микротравмы, где-то чрезмерным оказывается натяжение хорд клапана, которые удерживают его, словно стропы купол раскрытого парашюта. Именно на этих местах, местах с поврежденным эндотелием и сниженной местной защитой, чаще всего и закрепляется возбудитель. Если в основе эндокардита лежит порок, мы называем его вторичным.
К сожалению, инфекционный эндокардит по-прежнему относится к заболеваниям, которые диагностируют поздно. На это есть свои причины: в начальной стадии вегетации (колонии микроорганизмов на клапане) никак себя не выдают, ведь структура клапана не нарушена – нет ни шумов в сердце, ни аритмии. Лишь общие проявления инфекции, сидящей непонятно где. Участковые терапевты начинают диагностический поиск, подозревая придаточные пазухи носа (гайморит), легкие (бронхит, пневмонию), почки (пиелонефрит, гломерулонефрит) – что угодно, только не сердце. Увы, везде оказывается чисто, а первым наводящим симптомом нередко служит кардиоэмболия – вегетация на клапане разрастается, не выдерживает сердечных колебаний, и ее фрагмент отрывается, устремляясь с током крови к периферическим органам. Первым на пути эмбола нередко оказывается головной мозг, и у заболевшего возникает ишемический инсульт, поражается селезенка, может возникнуть острая ишемия руки или ноги. Либо на первый план выходят симптомы развивающейся сердечной недостаточности: под действием микроорганизмов клапан разрушается, возникают перфорации (дырки) створок, может произойти даже разрыв последних. Крупные микробные колонии не дают створкам клапана полностью смыкаться, формируя его недостаточность.
Наконец пациенту назначают ЭхоКГ, и все становится на свои места. Вегетации на клапане и нарушение его функции видны на мониторе невооруженным глазом. Первый этап лечения – как можно быстрее взять кровь на посев, это позволит выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Пока микроб растет в лаборатории,
