пациентка назвала тот «факт», что ее семнадцатилетний сын не хочет проводить с ней время. Хотя это утверждение выглядело, казалось, вполне правдоподобным, терапевт решил удостовериться, так ли это на самом деле.
Пациентка. Он не желает ходить со мной ни в кино, ни в театр.
Терапевт. Откуда вы знаете, что он не желает?
П. Подросткам не нравится проводить время с родителями.
Т. Вы приглашали его пойти с вами в кино или в театр?
П. Нет. Наоборот, он сам пару раз спрашивал, не хочу ли я взять его с собой, но я не думаю, что ему действительно хотелось этого.
Т. Может быть, спросить его прямо?
П. Да, можно.
Т. Важно не то, ходит он или не ходит с вами в кино, а то, что вы приписываете ему какие–то желания или нежелания вместо того, чтобы выяснить у него, чего он хочет.
П. Возможно, вы правы. Но знаете, он все–таки очень невнимательный. Он, например, постоянно опаздывает к обеду.
Т. Сколько раз он опаздывал к обеду?
П. Ну один или два раза…. Нет, конечно, не постоянно.
Т. Он опаздывает к обеду из–за того, что он невнимательный сын?
П. Нет, я вспомнила, он сказал, что у него было много работы. И честно говоря, в остальных отношениях он довольно чуткий мальчик.
Как видите, терапевт не принимает на веру заявления пациентки, а подвергает каждое тщательной проверке. Если бы обнаружилось, что пациентка права в своих выводах, тогда терапевт постарался бы уточнить, что означает для нее «невнимательность» сына.
Депрессивным пациентам присуще относиться к своим идеям и умозаключениям как к фактам. В общем–то, это свойственно всем людям, но при депрессии данная тенденция становится особенно выраженной в силу искаженности восприятия и мышления. Усугубляет проблему еще и то обстоятельство, что ошибки восприятия и мышления негативно сказываются на поведении пациента.
Когда пациент научается идентифицировать и фиксировать свои когниции, он начинает улавливать связь между отдельными когнициями и болезненными эмоциями. Структура и содержание каждой когниции связаны с результирующим аффектом (Beck, 1976). Например, тревога сопряжена с восприятием угрозы (физической или социальной). Когниции, ассоциированные с депрессией, обычно отражают убежденность пациента в собственной некомпетентности, непривлекательности, ущербности.
Под руководством терапевта пациент научается классифицировать свои когниции в соответствии с доминирующими темами (например, тема самообвинения, тема неполноценности и т. д.) и начинает осознавать возможность иных, более позитивных, истолкований и значений того или иного события. Используя конкретные примеры, терапевт может показать пациенту, что тот систематически выбирает наиболее негативные интерпретации, даже когда эти интерпретации явно противоречат фактам. Разумеется, не следует ждать, что пациент, осознав эту склонность, моментально изменит свою точку зрения. Последний результат может быть достигнут только путем тщательного исследования каждой интерпретации с одновременным развитием у пациента наблюдательности и логического мышления.
В распоряжении терапевта имеется целый ряд когнитивных техник, позволяющих оценить и проверить умозаключения пациента. Необходимость коррекции стереотипных негативных реакций определяется тем, что они рождают у пациента отрицательные эмоции и мешают ему сконцентрироваться на реальных проблемах. Среди этих техник особого упоминания заслуживают техники «реатрибуции» и «альтернативной концептуализации». Их основное преимущество связано с тем, что пациент научается «дистанцироваться» от собственных мыслей, то есть начинает рассматривать мысль как психологическое явление.
Техника реатрибуции.
Когнитивный паттерн депрессивного пациента обычно содержит элемент самобичевания. В депрессии человек склонен винить себя или брать на себя ответственность за неблагоприятный исход событий, причем даже в тех случаях, когда он реально не мог повлиять на результат. Если терапевт обнаруживает, что пациент объясняет неприятности только собственными просчетами и изъянами, например ругает себя за неумелость или недостаток старательности, он может применить технику реатрибуции. Цель данной техники вовсе не в том, чтобы полностью снять ответственность с пациента, а в том, чтобы путем объективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять на исход событий. Объективный взгляд на вещи помогает пациенту и уточнить свои просчеты, и выработать пути исправления неблагоприятной ситуации, и предотвратить ее повторение.
Проиллюстрируем применение данной техники следующим примером.
Умеренно депрессивный пациент, 52-летний банковский служащий, жаловался, что не может работать «так же эффективно, как прежде». Говоря о «неэффективности», он имел в виду, что ему стало трудно принимать деловые решения. На четвертую сессию пациент пришел крайне удрученным.
Пациент. Вы не представляете, как я все испортил! Я совершил очередную ошибку — непростительную ошибку, которая может стоить мне должности.
Терапевт. Расскажите, что это была за ошибка.
П. Я санкционировал выдачу кредита неплатежеспособному заемщику. Я опять принял неправильное решение.
Т. Вы помните, как вы принимали это решение?
П. Да, конечно. На бумаге все выглядело отлично: хорошее обеспечение, высокий рейтинг кредитоспособности. Но я должен был предвидеть, что возникнут проблемы.
Т. Вы располагали всей необходимой информацией,
