которых больной не мог почувствовать противоречия между бредом и действительностью; о нем следовало бы знать гораздо больше, чтобы иметь возможность сказать, что он в каком-либо отношении по своей структуре похож на первый случай и все-таки создал совершенно иную бредовую систему.
Тесная взаимосвязь бреда с конституцией может быть доказана тем, что в первом случае, приведенном у Ланге, можно с таким же успехом сказать: он не чувствует себя преследуемым; следовательно, он стоит выше насмешек и издевательств, аналогично тому, как раньше мы объясняли, наоборот, бред, исходя из конституции. Во всяком случае привычное настроение, составляющее существенную составную часть конституции, может понятным образом оказывать влияние на направление бреда.
Так как при паранойе не бывает слабоумия, то при ней не бывает и «трансформации» бреда преследования в бред величия. Для того, чтобы создать бред преследования, необходимо обладать известным критическим отношением к реальности. Без ощущения (чтобы не сказать: сознания) противоречия между желанием и возможностью не может возникнуть бред преследования. Однако, когда с прогрессированием шизофрении прекращается критика, то пациент может удовлетворять в своих бредовых идеях самые безумные желания, и из шизофренического бреда преследования возникает бессмысленный бред величия. Трансформация бреда таким путем, какой предполагался раньше (когда больной должен был решить, что он представляет собой нечто выдающееся, если так много людей прилагают столько усилий, чтобы преследовать его) – соответствует логике здоровых людей, а не кататимным, формирующим бред механизмам.
Относительно притупления нравственности при паранойе ср. примечание к случаю 1.
Однако, отсутствие такого «слабоумия» при паранойе не может еще служить дифференциальным признаком для отграничения ее от шизофрении, потому что развитие шизофренического процесса может приостановиться в любой стадии, а, следовательно, и тогда, когда слабоумие еще незаметно. Кроме того, некоторое шизоидное предрасположение является необходимым предварительным условием для возникновения обеих болезней. Будущие параноики проявляют такие же странности, как и многие будущие шизофреники и их родственники; изучение наследственности (до появления работы Ланге) как будто прочно установило взаимное сродство обоих кругов наследственности; более легкие случаи из шизофренического круга могут стать параноическими. Но что именно следует подразумевать под более «легкими случаями» в настоящее время не может быть еще определено. Прежде всего следует думать о неорганических формах, т. е. о таких формах, при которых не наступил (или не может быть установлен) шизофренический процесс (анатомически или же химически или же тем и другим путем вместе в каком-либо из четырех возможных причинных сочетаний). В связи с этим следует отметить, что параноики не часто бывают диспластичны и что «признаки вырождения» встречаются у них гораздо реже, чем у шизофреников.
Тогда можно себе представить, почему дело доходит только до психогенного развития бреда, а не до специфических шизофренических симптомов. Тем не менее провести разграничение и теоретически не легко. Ведь шизофренический процесс может быть выражен так слабо, что его нельзя точно установить ни анатомически, ни клинически; ведь в незаметных переходах от здорового состояния через шизопатию к выраженной шизофрении вообще не существует никаких границ. Если некоторые авторы утверждают, что для перехода шизоидии в шизофрению должен присоединиться какой-то новый фактор, который можно было бы даже трактовать как особый ген физического шизофренического процесса, то я должен возразить, что наши знания далеко еще не дают права на такое утверждение. Простое усиление шизоидии, которой во всяком случае свойственны в такой же мере гормональные функции, как и синтонии, может вызвать мозговой процесс. Многие до сих пор еще ослеплены простотой объяснения Менделя и упускают при этом из виду, что мы до сих пор ни в чем еще не нашли ни малейшей точки опоры для резкого отграничения шизоидии или шизопатии, с одной стороны, и шизофрении – с другой, но зато мы наблюдали ясно выраженную непрерывность перехода от полного здоровья к самой тяжелой форме шизофрении. В таком сложном вопросе не легко объяснить этот факт различными суммами многих однородных генов. (Ср. также аналогию перехода какого либо нормального, резко усиленного качества в болезненный симптом с феноменологическим переходом пикнической конституции в ожирение).
В общем симптоматически шизофрения и паранойя представляются выросшими из одного корня (шизопатии), к которому при шизофрении присоединяется еще физический процесс, при паранойе же – как следствие комбинации с определенным характером – присоединяется лишь психогенное возникновение бреда.
Однако, и эта трактовка встречает на своем пути одно препятствие. Кан предполагает, что многие настоящие параноики прошли раньше шизофренический процесс, оставивший после себя небольшой дефект, который служит исходным пунктом для паранойи. Кан, несомненно, прав. Возникновение бреда при шизофрении и паранойе происходит при посредстве одних и тех же механизмов, поскольку маниакальные и меланхолические передвигания аффектов и хронические или, в особенности, острые физические процессы не привносят чего-либо специфического при шизофрении. Шизофренический процесс вызывает слабость ассоциативных связей, в силу которой даже мало повышенная эффективность может оказывать болезнетворное влияние на ассоциации. Таким образом, легкий шизофренический процесс, не вызывающий еще стойких специфических симптомов, не вызывающий особых логических расстройств, является отличным фундаментом для будущей паранойи.
Согласно нашему представлению, само собой понятно, что существуют излечимые случаи паранойи. Если эффективность человека, предрасположение которого во всем идентично предрасположению параноика, лишена значительной устойчивости, то он хотя и может создать бредовую систему, но не в состоянии сохранить ее. То обстоятельство, что мы не наблюдали случаев, в которых наступало бы улучшение – пока Фридманн и Гаупп не обратили на это внимания – зависит от того, что они попадают к психиатру, который не имеет возможности наблюдать начала даже неизлечимой паранойи, лишь в виде исключения. Пока родственники решат прибегнуть к врачебной помощи – лабильный, склонный к созданию параноидных образований больной успевает уже изменить свои комплексы, а также свою аффективность, а вместе с тем и излечить свои бредовые идеи для того, чтобы, спустя некоторое время, связать, может быть, новые бредовые идеи с другими переживаниями. Поучительны также случаи эпилепсии, когда больные сохраняют, и в нормальные периоды, идеи преследования, возникшие во время раздраженного состояния, но корригируют их при первом же эйфорическом настроении. При других параноидных конституциях, при которых дело вообще не доходит до настоящего заболевания, быстрая смена эффективности может даже воспрепятствовать образованию бредовой системы, или же уклонения от нормы не настолько сильны, чтобы сделать надолго невозможным логическую корректуру возникающих нарушений мышления. Крепелин пытается найти предрасположение к паранойе в известной остановке духовного развития на детской ступени. Я отношусь с недоверием ко всем попыткам свести патологические явления к инфантильным. Карлик – не дитя; и особенно в данном случае такому взгляду противоречит то обстоятельство, что как раз дети никогда не создают бредовых систем. Детской эффективности, в противоположность эффективности взрослых, свойственна ясно выраженная лабильность, и не
