очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих заданий скорее, чем что–либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.
Домашние задания также должны быть соразмерены с уровнем понимания пациента. Вообще говоря, мы не рекомендуем давать пациенту домашние задания на начальных стадиях терапии, пока аналогичная форма задания не отработана на сессии. Однако не всегда возможно следовать этому правилу, поскольку многие задания могут быть выполнены только в естественной среде (дома, на работе и т. п.). Преодолеть эту проблему помогают когнитивные репетиции и телефонные консультации. Можно договориться, что пациент позвонит терапевту, если у него возникнут сложности с выполнением задания. Такая практика позволяет пациенту идентифицировать и решать проблемы «на месте», в реальной ситуации и побуждает его к выполнению задания.
Переход от поведенческих к «чисто» когнитивным методам возможен только тогда, когда пациент уяснит важность поведенческих изменений и в полной мере овладеет поведенческими техниками. При повторном возникновении поведенческих симптомов и проблем пациенту может потребоваться «повторительный курс» поведенческой терапии.
Суммируя вышеизложенное, скажем, что поведенческие техники полезны ровно в той мере, в какой они помогают повысить уровень функционирования пациента, нейтрализовать его навязчивые мысли и дисфункциональные установки и позволяют ему испытать чувство удовлетворения. Изменения, происходящие в поведении пациента, способны пошатнуть его негативную Я-концепцию, а пересмотр Я-концепции ведет, в свою очередь, к повышению мотивации и улучшению настроения.
Глава 8. Когнитивные техники.
Обоснование.
Как указывалось ранее, применение когнитивных методов требует от терапевта осторожности и точной оценки состояния пациента. Депрессивный пациент может быть настолько погружен в негативные размышления, что дальнейшая интроспекция только усилит его персеверативные тенденции. Работа с когнитивными компонентами депрессии должна начинаться только после того, как пациент будет вовлечен в конструктивную, целенаправленную деятельность. Разумеется, если терапевт считает, что пациент изначально готов к исследованию своих мыслей, чувств и желаний, интроспективные техники могут быть применены уже на первых сессиях. Раннее применение когнитивных стратегий показано также при работе с суицидальными пациентами. Однако в подавляющем большинстве случаев оказывается необходимым сочетание поведенческих и когнитивных методов.
Когнитивные техники открывают доступ в когнитивную организацию пациента. Терапевт задает пациенту вопросы, с тем чтобы выявить алогичные умозаключения и определить, на основании каких принципов пациент структурирует реальность. Поскольку терапевт исходит из собственной теории, он должен формулировать вопросы так, чтобы «не вложить в уста» пациента свои собственные идеи и понятия. Следует избегать наводящих вопросов, а также учитывать степень внушаемости пациента и присущее некоторым пациентам желание угадать «правильный» ответ.
Применяя когнитивные техники, терапевт должен работать в рамках когнитивной теории депрессии. Как говорилось в главе 1, редукционистский взгляд на когнитивную терапию как на жестко заданную серию стандартных шагов, вроде набора па в вальсе или танго, в корне ошибочен. Когнитивная терапия — это стройная система процедур, направленных на исследование и модификацию «личной парадигмы» пациента. Для того чтобы терапевт смог проникнуть во внутренний мир пациента и понять используемые им способы структурирования реальности, он должен собрать адекватную информацию, то есть выявить идиосинкразические паттерны мышления и восприятия пациента.
В ходе совместного исследования внутренней жизни и последовательного выявления идиосинкразических способов конструирования реальности пациент нередко переосмысливает значение различных событий. Таким образом жизнь приобретает для него «новый смысл». Пациент обнаруживает, что мешает ему достичь желаемых целей, и вырабатывает способы преодоления или обхождения этих препятствий.
Подготовка пациента к когнитивной терапии.
Терапевт сначала исследует, как пациент определяет и решает свои психологические проблемы. Чтобы скорректировать дисфункциональные или искаженные представления, ассоциированные с проблемными зонами, терапевт вкратце рассказывает пациенту о когнитивной модели депрессии. Он объясняет, каким образом представления человека о самом себе, своем будущем и окружающем мире (когнитивная триада) влияют на его чувства, мотивацию и поведение. Терапевт подчеркивает, что плохое самочувствие является результатом негативного образа мыслей. Однако терапевт должен быть осторожен в своих высказываниях. Не следует, например, называть мышление пациента «иррациональным». Депрессивные пациенты совершенно искренне полагают, что видят вещи в их «истинном свете». Терапевт должен показать пациенту, что его депрессия в значительной степени детерминирована его мыслями и представлениями и что последние могут быть «не совсем точными». Так, например, можно продемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.
Немаловажно выяснить ожидания пациента в отношении терапии. Проиллюстрируем это положение конкретным примером. Одному из нас пришлось иметь дело с пациенткой, которую ранее трижды безуспешно лечили различными антидепрессантами. Пациентке сказали, что ее депрессия возникла в результате биохимических нарушений, и она была твердо убеждена в том, что ее случай безнадежный. Очевидно, что этой конкретной пациентке требовалась информация о «разговорной» терапии — ее теоретических основах, отличиях от фармакотерапии и степени эффективности.
Пациента, который связывает свою депрессию с пережитыми в детстве травмами и полагает необходимым вспомнить, заново «прожить» и проанализировать события, имевшие место в его детстве, тоже необходимо переориентировать на когнитивную терапию. В этом случае полезно обсудить с пациентом возможность изменения мышления и поведения человека без анализа опыта предшествующего научения.
Проиллюстрируем эту мысль такой аналогией. Представьте человека, речь которого изобилует грамматическими ошибками и жаргонными словечками. Чтобы научить его правильно изъясняться, незачем анализировать его прошлый опыт обучения. Ясно, что этому человеку необходимо пройти дополнительное обучение, которое включало бы исправление грамматических ошибок и расширение словарного запаса.
Ожидания пациента могут быть выявлены попутно с разъяснением ему концептуальной модели когнитивной терапии при помощи специальных брошюр («Как победить депрессию», «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства»). Терапевт просит пациента подчеркнуть те положения, которые, по его мнению, имеют отношение к его случаю.
Нижеприведенная запись беседы показывает, как терапевт и пациент могут исследовать субъективное значение событий. У пациентки, 26-летней аспирантки, была рецидивирующая депрессия, и последнее обострение длилось четыре месяца.
Пациентка. Я согласна с вашим описанием, но я не могу согласиться с тем, что моя депрессия есть результат моего мышления.
