лежал в отделении интенсивной неврологической терапии. Мне было 27 лет, и бо́льшую часть времени я лишь делал вид, что являюсь нейрохирургом.
Практиканты постарше меня уже начали оперировать, а я проводил время в отделении интенсивной терапии. Там лежат пациенты с самыми серьезными травмами, и именно туда отправляют на практику младших практикантов-нейрохирургов, для того чтобы те учились на самых сложных случаях. Считается, что нейрохирурги сразу начинают плавать кролем, как только их бросят в воду. То, что тебе доверяют очень больных пациентов, придает уверенности в себе. Мы работаем с самыми тяжелыми случаями, которые практиканты-терапевты получают несколько позже, но в нейрохирургии они достаются совсем новичкам. Вот тогда-то я и уяснил, что все хирурги — врачи, но не все врачи — хирурги.
Есть только две больничные бригады, которые не могут одновременно общаться с родственниками пациента: это отделения нейрохирургии и трансплантации органов. Нейрохирурги объявляют смерть мозга пациента, а хирурги-трансплантологи забирают его органы. Так что о конфликте интересов я знаю не понаслышке. Нейрохирурги стремятся поддержать в человеке жизнь, хотя она чуть теплится, а трансплантологи видят преимущества его смерти в том, что смогут получить органы. Трансплантологам запрещено раньше времени общаться с членами семьи донора из опасений, что они могут немного поспешить «отпустить» пациента, так как понимают, что, если все органы станут доступными, это позволит им спасти до семи человеческих жизней в их мысленной очереди. Нейрохирурги, констатирующие смерть мозга, не должны обсуждать трансплантацию с родственниками, а врачи-трансплантологи могут начать общаться с членами семьи только после того, как те сами пожелают обсудить донорство органов. Я понял суть этого правила лишь после того, как нарушил его.
Буквально спустя несколько недель после моего перехода в нейрохирургию позвонили из отделения чрезвычайных происшествий. Когда я пришел, рядом с пациентом находились его мать-одиночка и невеста. Пациенту по имени Эдвард было около 19 лет. В базальных ганглиях его левого полушария произошло сильное кровоизлияние. Я понятия не имел, чем оно было вызвано и каковы могут быть последствия. Но я знал, что должен сделать несколько вещей — и быстро. Я подключил пациента к аппарату искусственного дыхания и вставил катетер, чтобы отсосать жидкость и не дать внутричерепному давлению подняться до критического уровня.
МРТ показала, что у пациента артериовенозная мальформация — врожденный порок, сокращенно АВМ. Это означало, что сосуды, артерии и вены в его голове были тоньше, чем положено, и все они перепутались, словно змеи в мешке, и образовали клубок. АВМ — редкое заболевание, причины которого неизвестны. Оно может появиться совершенно непредсказуемо, рандомно, как говорит молодое и смелое поколение. У Эдварда произошел разрыв АВМ. Кровь излилась бурным потоком. Мать и невеста были в шоке. Я был ненамного старше Эдварда и совсем незадолго до этого стал отцом. Резкое изменение состояния пациента произвело на меня более сильное впечатление, чем я хотел показать его родным.
Эдвард несколько недель пролежал в интенсивной терапии. Его состояние не улучшалось. Я много времени проводил в отделении. Мать Эдварда практически не покидала палату сына. Она была доброй и старалась казаться сильной, пытаясь спрятать свои горе и скорбь, которые, конечно, все равно чувствовались. Невеста тоже часто приходила. Я был практикантом, и меня постоянно дергали по разным вопросам по работе, но я все равно уделял Эдварду больше внимания, чем другим пациентам.
Прошло три недели, но Эдвард так и не очнулся. Его близким казалось, что его состояние не изменилось. Что он просто спал на аппарате искусственного дыхания. На самом деле все было значительно хуже. Часть его мозга начала отмирать. Уже погибли те его фрагменты, которые отвечали за нервы, выходящие к лицу. Некоторые из них идут к глазному яблоку из глубины мозга. Эти нервы не только инициируют движение глазного яблока, но и контролируют зрачок. Мозг также протянул нервные окончания к горлу, чтобы контролировать кашель и рвотный рефлекс. То, что происходит с функциями черепно-мозговых нервов, дает хорошее представление о том, что творится в мозге.
Зрачки Эдварда были максимально расширены, то есть находились в самом комфортном для них положении. Когда я светил ему в глаза фонариком, они рефлекторно не сужались, что должны были бы делать, чтобы ограничить доступ яркого света. Не реагирующие на свет зрачки называются фиксированными. У Эдварда они были фиксированными и расширенными. Это очень плохой знак. Когда я тихо поворачивал его голову из стороны в сторону, его глазные яблоки оставались неподвижными и не меняли положения относительно головы, чтобы смотреть прямо вверх. Этот называется рефлекс кукольных глаз. У Эдварда же глаза были словно запаяны в глазницах. У него не наблюдалось рефлекса кукольных глаз, что свидетельствовало о том, что в его мозге были мертвы многие зоны. Другие тесты также показали разрушительный ущерб, нанесенный АВМ участкам мозга Эдварда.
Хотя его мозг усыхал, ряд базовых рефлексов все еще сохранялся. Когда я засовывал в горло пациента длинную палочку для чистки ушей, Эдвард издавал звук и совершал движение, словно он подавился. Я попросил медсестру высосать трубкой для дыхания жидкость из его легких, и Эдвард кашлянул. Его мать считала это хорошим знаком, но я-то знал, что ее сын застрял в чистилище. У него сохранились рвотный рефлекс и способность кашлять, но при этом зрачки были фиксированными и расширенными. Эдвард уже был наполовину мертв, а шансы на выздоровление равнялись нулю. Отвечающие за мыслительный процесс и эмоции части мозга уже умерли. Но спинной мозг был еще жив.
Катетер, что я поместил внутрь черепа пациента, был другом мозга, но врагом матери Эдварда. Я хотел прервать падение Эдварда, но у меня не оставалось никаких осмысленных действий. Катетер, который я поставил, не давал ему умереть, что приносило некоторое утешение его матери и невесте.
Я знал, что Эдвард ничего не слышит и не понимает, он уже и чувствовать перестал, однако я каждый раз говорил: «Эдвард, привет. Я — доктор Джандиал, и я сейчас кое-что проверю у тебя на лице». И только после этого начинал засовывать трубку или тыкать, чтобы вызвать рвотный рефлекс или кашель.
Сможет ли пациент восстановиться или нет, во многом зависит от места, где произошло повреждение ткани. При повреждении определенных областей назад дороги уже нет. Бессмысленно ждать чудес. Травма Эдварда была именно такого толка, и я наблюдал его медленную смерть. Его мать не понимала смысла тестов, которые я делал, — ей казалось, что все, чем я занимаюсь, мало отличается от измерения кровяного давления и проверки трубки, по которой ему в желудок поступала пища, то есть от всего того, что делали медсестры. В
