Тирания экспертов?
Существует две группы экспертов, которые по разным причинам могут считаться угрозой для всей системы здравоохранения: медицинские эксперты и эксперты в медицинском бизнесе.
Медицинские эксперты
Хороший врач основывает свое решение насчет вашего лечения на рекомендациях, разработанных специалистами с опорой на научные данные, но корректирует их с учетом особенностей вашего заболевания. Тем не менее он знает, что иногда эти рекомендации даже в самой благонамеренной системе перерастают в строгие протоколы с непредусмотренными последствиями; он бдительно следит за подобными исключениями.
Вот пример. В больнице, где работал один хирург общего профиля, в стандартном порядке для обеспечения качества медицинских услуг были составлены следующие рекомендации: через час после операции начинать вводить внутривенно антибиотики и делать это в течение суток после вмешательства с профилактической целью, чтобы предотвратить инфицирование. У нашего хирурга был пациент с острым воспалением желчного пузыря, обратившийся в больницу в 2 часа ночи. Врач осмотрел больного и сделал назначения, распорядившись немедленно начать инъекции антибиотиков. Препараты должны были ослабить инфекцию, которая наверняка уже присутствовала, — то есть это была терапия, а не профилактика. На следующее утро пациенту назначили операцию, и медсестра спросила врача, действительно ли он хочет вводить антибиотики до операции. Когда он ответил, что пациент получает лекарства уже восемь часов, с тех пор как его положили в отделение, его собеседница покачала головой: нет, ночная сестра отложила начало процедуры до положенного срока — через час после операции, — как предписывает протокол. Это плохая медицина. Превращение написанных экспертами клинических рекомендаций в протокол, не дающий ответственному врачу права принять важное решение, рискует обернуться последствиями, которых эксперты не подразумевали. «Глупая последовательность, — писал Ральф Уолдо Эмерсон, — есть предрассудок ограниченного ума»[170]. Думающие люди, в том числе хорошие врачи, по достоинству оценят этот афоризм.
По крайней мере с начала XX века большинство практикующих врачей в США пытаются основывать свою заботу о пациентах на лучших научных данных. Вплоть до недавнего времени (последних тридцати с небольшим лет) каждый врач обязан был отыскать всю имеющуюся медицинскую информацию, совместить ее со своим личным опытом и на основе этого выбрать курс лечения для конкретного пациента. Как можно догадаться, это приводило к тому, что методы разных врачей существенно отличались друг от друга в зависимости от того, насколько усердно доктор разыскивал сведения и как интерпретировал их в контексте своего клинического опыта и особенностей больного.
Руководители здравоохранения осознавали этот разнобой и, полагая, что более широкий и более скрупулезный анализ данных и повсеместный доступ к его выводам улучшат медицинскую систему, инициировали в 1960-х гг. официальную программу доказательной медицины, которая развивалась в последующие три десятилетия[171]. Сейчас эта полностью сложившаяся программа имеет много структур. Есть определенные правила для оценки достоверности сведений. Доступные данные, взвешенные на предмет научной строгости, затем используются экспертами для составления клинических рекомендаций. Целые организации работают над изучением специальной литературы и созданием документов, дающих врачам рекомендации, что делать во многих клинических случаях. Национальный центр нормативной документации ведет базу данных, где содержатся рекомендации, которые, как предполагается, должны оказывать влияние на врачебную практику[172]. Эта база данных описывает порядок действий в более чем тысяче конкретных клинических ситуаций.
Помнится, еще президент Гарри Трумэн, жалуясь на распространенную тенденцию экономических советников уходить от четкого ответа («с одной стороны… но с другой стороны…»), мечтал об «одностороннем» экономисте[173]. Не угрожает ли доказательная медицина нейтрализовать наших врачей, ограничив им обзор и создав иллюзию уверенности, которая не подтверждается фактами, и, таким образом, минимизировать роль врачебных клинических решений? Некоторые люди именно так и считают; доказательная медицина оклеветана, названа «несоответствующей современной науке, теоретически ненадежной, практически неосуществимой и ошибочной в применении», «упрощенческим сборником абстрактных рецептов, оправданием нежелания думать», которое способствует «обесцениванию роли врача»[174].
Хороший доктор с этим не согласен. Он не воспринимает рекомендации, основанные на научных изысканиях, как строгие директивы; он прекрасно знает о существовании неопределенности и не беспокоится об этом. Но всегда начинает с доступных данных.
А как насчет обучения медицине? Есть ли опасность, что медицинские эксперты будут оказывать давление на процесс подготовки врачей? Доказательная медицина — это краеугольный камень большинства современных программ обучения. Загляните в любой день в любое отделение любого академического медцентра, и вы обязательно услышите это выражение не один раз. Значит ли это, что интеллектуальная часть медицины движется в сторону полной автоматизации, а от врачей в будущем потребуется только работать за компьютером, читать указания экспертов и выписывать рецепты?
