Амбивалентность является общим местом, где люди останавливаются на пути к изменению.
Таким образом, совершенно нормально ощущать амбивалентность, слушая два разных вида высказываний одновременно. Одним из видов является изменяющее высказывание, когда собственные утверждения человека способствуют его изменению. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы назвали эти заявления самомотивирующими утверждениями. Противоположностью является сохраняющее высказывание, когда человек приводит собственные аргументы, чтобы не изменяться, для поддержания статус-кво. Если вы просто слушаете человека, находящегося в состоянии амбивалентности, оба вида высказываний, изменяющее и сохраняющее, появляются естественным путем, зачастую в рамках одного предложения: «Мне нужно что-то делать со своим весом (изменяющее высказывание), но я уже все перепробовала, и он никогда не остается нормальным надолго (сохраняющее высказывание). Я хочу сказать, что знаю, что мне необходимо сбросить вес из-за моего здоровья (изменяющее высказывание), но я просто люблю поесть (сохраняющее высказывание)». Слова «да, но…» означают спад амбивалентности.
В амбивалентности есть что-то манящее, даже если в такой ситуации человек чувствует себя некомфортно. Люди могут застрять в этом положении на долгое время, колеблясь между выбором из двух возможностей, двух путей или двух отношений. Как только человек делает шаг в пользу одной возможности, другая начинает казаться более привлекательной. Чем ближе вы к выбору одной возможности, тем больше появляется недостатков у этой альтернативы, тем больше усиливается притяжение к другому варианту выбора. Общим паттерном является подумать о причинах необходимости изменений, затем о причинах ничего не менять, затем перестать думать обо всем. Способ выхода из состояния амбивалентности предполагает выбор одного направления и следования ему, не переставая двигаться в выбранном направлении.
Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке.
Теперь представьте себе, что происходит, когда амбивалентный человек встречает желающего помочь с его выпрямительным рефлексом. Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке. Естественным рефлексом помощника будет поддержать «хорошую» сторону, объясняя, почему важно измениться и как это сделать. Разговаривая с человеком, страдающим зависимостью от алкоголя, помогающий специалист может сказать: «У тебя серьезные проблемы с выпивкой, тебе надо бросить пить». Ожидаемым ответом будет: «О да, я понимаю. Я просто не осознавал, насколько это серьезно. Хорошо, я займусь этим». Однако самым вероятным ответом будет: «Нет, у меня нет проблем». Аналогичным образом естественным рефлексом помогающего специалиста во время консультации беременной пьющей женщины станет рассказ об вреде, который алкоголь наносит неродившемуся ребенку.
Скорее всего, однако, этот человек уже слышал все «хорошие» аргументы не только от посторонних, но и от своего внутреннего голоса. Испытывать амбивалентность – это как будто завести маленький комитет в своем мозгу, члены которого не могут прийти к согласию по поводу дальнейших действий. Помогающий специалист, который под влиянием своего выпрямительного рефлекса отстаивает пользу изменения, добавляет свой голос к одной из сторон внутреннего комитета человека.
Что же происходит потом? Существует довольно предсказуемый ответ, когда человек, ощущающий, что у него есть два пути, слышит поддержку одной стороны, усиленную словами «да, но …» или просто «но …» без каких-либо «да» (такое происходит и в комитетах, внутри которых существует несогласие). При отстаивании одной позиции амбивалентный человек скорее примет противоположную позицию и будет защищать ее.
Таблица 1.3.
Личные рассуждения: у истоков мотивационного консультирования
Нет никакого совпадения в том, что МК возникло в рамках лечения зависимостей. Я был озадачен тем, что труды и мнения практикующих специалистов в данной области были пронизаны пренебрежением к людям, страдающим расстройствами, вызванными химической зависимостью, которые характеризовали таких людей как патологических лжецов с устрашающе незрелыми механизмами защиты личности, отрицая и не принимая во внимание реальность. В моем опыте работы с такими людьми этого не было и существовали лишь очень слабые научные доказательства тому, что как группа они имели личность, отклоняющуюся от нормы, или что их защитные структуры отличались от защитных структур нормальных людей. Таким образом, если эти люди переступали порог клиник по борьбе с зависимостями, ничем в своем разнообразии не отличаясь от разнообразия остального населения, как могло произойти, что клиницисты стали относиться к ним как к безнадежно отличающимся и трудным? Когда схожесть в поведении не объясняется ранее существующими особенностями, было бы естественно всмотреться в контекст, в окружение. Могла ли внешняя схожесть в ненормальном поведении быть вызвана тем, как этих людей лечили?
Достаточно вспомнить 1980-е годы. Лечение зависимостей в Соединенных Штатах зачастую было высокоавторитарным, провоцирующим, даже унизительным, основывающимся на стиле жесткого управления. В качестве моего первого опыта по лечению людей, имеющих проблемы с алкоголем, мне повезло работать в отделении, где отношение к ним было совсем другим, и, поскольку я знал очень мало об алкоголизме, я во многом полагался на то, что мне рассказывали пациенты отделения, я учился у них и пытался понять их дилемму. Мне показалось, что в основном они люди открытые, заинтересованные, мыслящие, прекрасно осознающие весь хаос, возникающий из-за употребления спиртного. Вот почему, когда я начал читать клинические описания, я подумал: «Это совершенно не похоже на тех людей, которых я видел!»
Скоро стало очевидным, что открытость пациента в противоположность защитному поведению, изменяющие высказывания вместо сохраняющих, являются в большой степени продуктом терапевтических отношений. Сопротивление и мотивация возникают в межличностном контексте. Это было показано в исследованиях и легко заметно в обычной практике. Посредством способа консультирования возможно как увеличить, так и понизить мотивацию пациента (или его закрытость), наподобие звука радиоприемника. Отрицание в лечении зависимостей зачастую является не столько проблемой пациента, сколько проверкой профессиональных навыков консультанта. Если консультирование проводится так, что активируются защитные механизмы и возникают контраргументы, люди будут мало склонны к изменению. Такое консультирование еще раз подтвердит убеждение клиницистов, что данные люди являются трудными, невосприимчивыми и не поддающимися лечению. Это самосбывающееся пророчество.
Я решил узнать, как надо консультировать, чтобы пробудить мотивацию людей к изменению вместо того, чтобы активировать их защитные механизмы. Простой принцип, вытекающий из наших предыдущих обсуждений, заключается в том, чтобы заставить пациента, а не консультанта, озвучить причины изменения. Как выяснилось, излишнее доверие к директивному стилю не было уникальным для лечения зависимостей, поэтому МК нашло применение в других областях, таких как здравоохранение, исправительные меры и социальная работа.
