проходимость протоков. При этом поджелудочная работает в усиленном режиме после каждого потребления алкоголя, повышает давление в протоках, но они слишком узкие, поэтому ферменты текут не только в кишечник, но и обратно в поджелудочную.
Глава 16
Несахарные проблемы: кисты и резистентность к инсулину
Про слабость перед сахаром.
Про устойчивость к инсулину.
Про сахарный и несахарный диабет.
Про кисты и фиброз в поджелудочной.
Про загадочный муковисцидоз.
Начало сахарного пути
Про инсулиновую резистентность
Чем больше стаж панкреатита, тем выше риск диабета. Рано или поздно снижение толерантности к глюкозе развивается у 70 % пациентов. Не у всех это означает диабет, у некоторых — предиабет (или преддиабет). Это значит, что глюкоза усваивается уже достаточно плохо, чтобы считать это нормой, но недостаточно, чтобы установить диагноз. Как видно из самого названия, предиабет предшествует диабету. Скорее всего, этот диагноз все же будет установлен, но позже.
Глюкоза — это основное питательное вещество для наших клеток, из нее они берут энергию. Любая углеводная пища в кишечнике расщепляется до глюкозы и немножко до других простых углеводов, большинство которых все равно превращаются в глюкозу в печени. Из кишечника глюкоза попадает в кровь. Затем ей нужно проникнуть в клетки, но они заперты на «замок», и к нему нужен «ключ». «Замок» — это рецепторы клеток. «Ключ» — гормон инсулин. Если инсулинового «ключа» нет или клеточный «замок» заржавел, то глюкоза не может попасть внутрь. Она плавает в крови, а излишек выводится с мочой. При очень высоком уровне сахара в крови моча становится сладкой. Несколько сот лет назад, когда еще не было анализов, диабет диагностировали, попробовав мочу на вкус. Но это не повод, чтобы пробовать мочу на вкус, — сегодня можно просто сдать ее на анализ. Чаще всего диабет развивается, когда «заржавел замок» на клетках, то есть ткани плохо видят гормон инсулин. Реже диабет развивается из-за дефицита инсулина. Такое заболевание протекает тяжелее.
Инсулинорезистентностью называют снижение чувствительности тканей к инсулину. Частично эта проблема преодолевается: поджелудочная железа просто наращивает выработку этого гормона. Но при работе в таком режиме она постепенно истощается, поэтому в итоге в дополнение к «ржавому замку» в клетках мы получаем и дефицит «инсулиновых ключей».
В последние годы кроме нехватки инсулина и снижения чувствительности тканей к глюкозе установлены и другие причины нарушения метаболизма сахара при диабете:
• снижение активности инкретинов — гормонов желудочно-кишечного тракта, которые должны стимулировать выработку инсулина после еды;
• нарушение выработки глюкагона, которое часто имеет место при панкреатите, ведь этот гормон оказывает эффекты, противоположные инсулину;
• повышение активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа в почечных канальцах, что приводит к усиленному всасыванию глюкозы в почках.
Метаболизм сахара в организме
Известно также, что на уровень глюкозы влияет хроническое воспаление кишечника, дисбактериоз и нарушения иммунитета. Сколько бы сложных механизмов ни открыли ученые, главной причиной диабета и инсулинорезистентности остается ожирение. Избыток жира нарушает метаболизм сахара, и чем тяжелее человек, тем хуже протекает диабет. Но есть и хорошая новость — это обратимо. Если снизить вес, можно нормализовать метаболизм сахара полностью или по крайней мере значительно снизить дозы лекарств, упростить контроль диабета и предотвратить осложнения.
Предиабет: куда ведет сахарная кривая?
Про нарушение толерантности к глюкозе
Инсулиновая резистентность развивается постепенно, долго и незаметно для пациента. Она не вызывает никаких симптомов. Определить инсулинорезистентность можно только случайно, если пойти на прием к врачу и сдать кровь на глюкозу — этот анализ делают практически при каждом обращении в поликлинику. Предиабет обратим, но важно вовремя выявить его, и для этого есть анализы, позволяющие обнаружить метаболические нарушения на самой ранней стадии.
Для оценки инсулинорезистентности в основном используют индекс HOMA-IR. Он далеко не самый точный, зато этот способ самый простой, ведь достаточно определения двух лабораторных показателей (глюкоза и инсулин) и расчета по простой формуле. При этом индекс обладает приемлемой точностью, если сравнить с «золотым стандартом» — эугликемическим гиперинсулинемическим клэмп-тестом. Вот так определяют индекс инсулинорезистентности:
В литературе можно встретить разные нормы индекса, чаще всего 2,7, реже 2,86, но очевидно, что при индексе более 3,0 в организме не все в порядке с чувствительностью тканей к глюкозе.
Настоящий диабет: сахарный и несахарный
Про сахарный диабет 1, 2 и 3 типа
Предиабет со временем переходит в диабет, если человек ничего не делает для улучшения своего здоровья. Уровень глюкозы повышается все сильнее, и теперь для его контроля приходится каждый день пить таблетки.
В отечественной медицине разные варианты диабета принято обозначать типами 1 и 2. В западной медицине таких терминов нет. Вместо этого говорят: инсулинозависимый или инсулиннезависимый диабет.
Первый тип диабета тяжелее, развивается внезапно, из-за аутоиммунного разрушения поджелудочной железы. Уровень глюкозы в крови очень высокий. Именно при диабете 1 типа моча становится сладкой. Из-за тяжелых метаболических расстройств человек может впасть в кому. Нередко именно после таких осложнений устанавливают диагноз. А еще диабет 1 типа вызывает симптомы: неутолимая жажда, частое мочеиспускание и постоянный голод, ведь глюкоза не усваивается, а выходит с мочой.
Диабет 2 типа встречается чаще. Он развивается преимущественно после 40 лет, в 80 % случаев на фоне ожирения. Ему предшествует предиабет. Обычно 2 тип диабета не вызывает симптомов. Осложнения, такие как поражение почек, глаз, стоп и другие, развиваются гораздо позже. Контролировать этот диабет легче: достаточно каждый день пить таблетки и периодически измерять уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Обычно для контроля достаточно всего лишь одного препарата. Но коварство диабета 2 типа в том, что он бессимптомный. Поэтому многие люди все же сталкиваются с осложнениями из-за низкой дисциплинированности в питании и лечении.
Типы диабета
Есть и другие типы диабета, но они встречаются значительно реже. Например, диабет 3 типа — результат разрушения поджелудочной железы вследствие панкреатита. Он протекает так же тяжело, как диабет 1 типа, а контролировать его еще сложнее из-за угрозы гипогликемических состояний.
Кисты и псевдокисты
Про то, какие дыры бывают в поджелудочной
Существуют разные образования внутри поджелудочной железы, наиболее часто мы видим истинные кисты и ложные кисты, которые иначе называются псевдокисты. Чтобы разобраться, чем они отличаются, нужно понять в принципе, что такое киста. Когда мы говорим про какое-либо
