Течение болезни также нетипично по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, процесс идет медленно и бессимптомно. Вплоть до конца XIX века даже специалистам было трудно себе представить, что туберкулез действительно инфекционная болезнь. Если симптомы и присутствуют, то они малозаметны и нетипичны: кашель, слабость, потеря равновесия, иногда мокрота и ночное потоотделение. Диагноз часто ставится спустя недели и даже месяцы, что благоприятно для возбудителя, который за это время успевает беспрепятственно размножиться. Вероятность заражения особенно велика при открытой форме туберкулеза, когда возбудители присутствуют в мокроте. Иммунная система легких пытается бороться с возбудителями туберкулеза, клетки-убийцы — макрофаги — охотятся на бактерии, но без особого успеха. Микобактерии не так просто убить! Тогда макрофаги «замуровывают» их в тканях тела, вследствие чего создаются уплотненные узелки, называемые туберкулами, от которых болезнь и получила свое название. Чем крепче иммунная система, тем успешнее она препятствует распространению возбудителей.
Туберкулез — это болезнь слабых. Недостаточное питание, отсутствие гигиены, стесненные жилищные условия способствуют развитию туберкулеза. Если его не лечить, на протяжении многих месяцев и лет он «вгрызается» в легкие и разрушает их изнутри. Результатом становятся типичные каверны — большие отверстия в легочной ткани. Внутреннее кровотечение из легочных кровеносных сосудов и нарушение дыхания приводят в итоге к смерти. Финальное горловое кровотечение часто упоминается в искусстве и литературе XIX века. После окончания Второй мировой войны появилась возможность надежно избавляться от туберкулеза с помощью медикаментов. Но лечение является дорогим, долгим и обладает побочными эффектами. Пациентам на протяжении многих месяцев приходится принимать до 15 таблеток в день и подвергаться регулярному врачебному контролю. Это огромная по масштабам задача даже для хорошо развитой системы здравоохранения.
Вот здесь и начинаются проблемы. Большинство людей, страдающих туберкулезом в наши дни, проживают в странах третьего мира. Восемьдесят шесть процентов всех смертей, вызванных данным заболеванием, происходят в Африке, где ощущается дефицит всего: финансовых средств, инфраструктуры, доступа к медицинскому обслуживанию, ухода за больными, государственной поддержки, информационного обеспечения, просвещения. И это еще не все: более 10 процентов всех страдающих туберкулезом людей дополнительно заражены ВИЧ. Каждый третий ВИЧ-инфицированный умирает от туберкулеза. Без лечения иммунодефицита, развивающегося в результате ВИЧ-инфекции, невозможно избавиться от туберкулеза. Для конкретного больного это означает еще больше лекарств, еще больше побочных эффектов, еще более сложное лечение, не говоря уже о расходах системы здравоохранения. На практике чаще всего реализуется самый плохой сценарий — отсутствие лечения или (что еще хуже) недостаточное лечение. Если больного лечат кое-как и преждевременно прекращают назначение лекарств, бактерии туберкулеза приобретают устойчивость и перестают реагировать на медикаменты. В худшем случае они становятся резистентными по отношению к большинству имеющихся средств (или ко всем сразу).
Мультирезистентные возбудители туберкулеза представляют смертельную угрозу. Даже при наличии лечения от них умирает свыше 15 процентов пациентов. Для сравнения: при заражении чувствительными возбудителями смертность значительно ниже и составляет менее 5 процентов. К счастью, в Германии доля мультирезистентных возбудителей пока еще очень мала, проблема затрагивает менее 5 процентов пациентов. В других же странах есть поводы для беспокойства. В государствах бывшего Советского Союза почти каждый третий возбудитель туберкулеза является мультирезистентным.
Что необходимо предпринять? ВОЗ уже в 2006 году объявила о запуске программы «Покончить с туберкулезом». Это очень амбициозная цель. К 2035 году смертность от туберкулеза во всем мире должна быть сведена практически к нулю. Чтобы добиться этого, необходим прогресс на всех уровнях: нужны простые диагностические тесты, доступ всех заболевших к эффективному лечению, разработка улучшенных вакцин и новых антибиотиков без побочных действий, несложные и более короткие процедуры лечения. До всего этого еще далеко, но первые результаты дают некоторые основания для надежды. В промежутке между 2000 и 2015 годами количество смертей, вызванных туберкулезом, сократилось во всем мире на 22 процента, что соответствует 53 миллионам сохраненных жизней. Для этого нужно не так уж много: чтобы каждый заболевший в мире мог получить лечение, дополнительно требуется не более 2,3 миллиарда долларов, что всего в десять раз больше, чем футбольный клуб «Пари Сен-Жермен» заплатил за бразильского футболиста Неймара. Может быть, у нас сбилась шкала ценностей и мы перестали адекватно воспринимать реальность?
История пульмонологии тесно связана с туберкулезом. В Германии пульмонология была признана отдельной областью медицины только благодаря туберкулезу. Германское общество пульмонологии называется так лишь с 1990 года, а до этого оно именовалось Объединение врачей больниц легочного профиля, которое было основано в 1910 году. Для развития пульмонологии туберкулез поначалу являлся благом, но затем стал проклятием. Название «специалист по легочным болезням» однозначно ассоциировалось у людей с туберкулезом. Еще в 1900 году туберкулез был в Германии второй по распространенности причиной смерти, от него умирал каждый седьмой взрослый. Это, конечно, много, но все же несколько меньше, чем всего пару десятилетий ранее. Появившиеся в середине XIX века легочные лечебницы никого на самом деле не лечили, но уход, улучшенное питание и покой несколько оттягивали наступление смерти. Открытие в 1882 году Робертом Кохом возбудителя туберкулеза стало началом новой эры в борьбе с этим недугом. Хотя до разработки действенных методов лечения оставалось еще полвека, само по себе доказательство того, что туберкулез является инфекционным заболеванием и не зависит от наследственности или конституции, позволило сдержать его распространение за счет принятия гигиенических мер. Кох уже в то время начал эксперименты с вакциной, получившей название «туберкулин», которая, к сожалению, оказалась неэффективной. Лишь исследования французского ученого Альбера Кальмета и его ассистента Камиля Герена позволили в 1920-е годы создать действенную вакцину на основе ослабленного возбудителя туберкулеза крупного рогатого скота. Это помогло вдвое сократить количество случаев тяжелого течения болезни у детей. Внедрение в Германии вакцины БЦЖ (фр. BCG, Bacillus Calmette — Guérin — бацилла Кальмета — Герена) на протяжении долгого времени позволяло сдерживать наступление катастрофы. Весной 1930 года в Любеке была сделана прививка против туберкулеза 251 новорожденному с использованием якобы культуры БЦЖ, доставленной из Франции. Однако лаборатория допустила ошибку, и при подготовке вакцины вместо ослабленных возбудителей БЦЖ были использованы штаммы туберкулезных бактерий. Свыше 200 привитых детей заболели туберкулезом, 77 из них умерли. И хотя удалось однозначно доказать, что заболевание было вызвано не штаммом БЦЖ, в обществе быстро распространились националистические теории заговора. «Любекская пляска смерти» затормозила введение в Германии эффективной вакцинации с помощью БЦЖ вплоть до 1947 года. К тому времени появились и первые антибиотики для борьбы с туберкулезом. Русско-американский биохимик Зельман Ваксман получил в 1944 году стрептомицин, который уже в 1946 году начал применяться в клиниках, позволяя излечивать самые безнадежные случаи туберкулеза. За это в 1952 году Ваксману была присуждена Нобелевская премия по медицине. Однако стрептомицин вскоре разделил судьбу пенициллина, первоначальная эйфория по поводу чудесных исцелений была омрачена появлением резистентных штаммов бактерий. В годы послевоенного «экономического чуда» был создан ряд других антибиотиков, и медицинским стандартом стало комбинирование различных действующих веществ. Казалось, что вот-вот сбудется высказанное в 1939 году пророчество писателя Томаса Манна, что большинство швейцарских высокогорных санаториев вскоре придется перепрофилировать в спортивные отели. Быстрое сокращение заболеваемости туберкулезом в послевоенное время застало врасплох германскую фтизиатрию. Если в 1950 году еще было зафиксировано 120 тысяч новых случаев туберкулеза, то в 1990-е годы это число упало ниже 10 тысяч. И хотя в 1972 году предмет «пульмонология» наряду с кардиологией и гастроэнтерологией был введен в программу повышения квалификации врачей, это веяние мало затронуло медицинские кафедры факультетов, нововведения с трудом пробивали себе дорогу. Врачам, в прошлом специализировавшимся исключительно на туберкулезе, еще только предстояло осваивать такие вещи, как искусственная вентиляция легких, дыхательная гимнастика, аллергия, воспалительные процессы в дыхательных путях. Рак легких вообще представлял собой целину. Долгое время складывалось впечатление, что фтизиатрия исчезла вместе с туберкулезом, что это какой-то медицинский динозавр, реликт давно минувших дней. Даже в 1990-е годы, когда кардиологи, вооруженные высокотехнологичным оборудованием, готовы были каждому встречному предложить зондирование сердца через катетер, а специалисты в области онкологии осваивали молекулярную медицину в таком головокружительном темпе, что порой сами себя переставали понимать из-за чуть ли не ежедневно меняющейся терминологии, фтизиатры все еще довольствовались старым словарем, в котором говорилось о кавернах, «творожистом» некрозе тканей и туберкулезных очагах в верхушке легкого.
