на выходе она выглядит примерно как каша. И если дальше проводить аналогию с кашей, то размер частиц или крупы косвенно отражает степень переваривания: если получилась гречка, то пища еще более-менее переварилась, а если манная каша — то почти ничего не удалось переварить. И если в поджелудочной железе реально есть воспаление, гибнут ее клетки, а соответственно, выделяется меньшее количество ферментов, то их недостаточно, чтобы переварить пищу. Тогда питательные вещества не могут проникнуть через кишечник в наш организм, мы попадаем в состояние дефицита практически по всем параметрам: по белкам, углеводам, жирам, витаминам и микроэлементам. Как результат начинает снижаться вес, потому что мы вынуждены расходовать наши запасы, чтобы этот дефицит восполнить. Именно поэтому в самом начале дефицит незаметен по анализам, ведь резервы организма его компенсируют. И только когда запасы в организме закончатся, изменятся показатели в анализах.
Примерно по такому же сценарию развивается ситуация с сахаром и инсулином, которая приводит к инсулинорезистентности и сахарному диабету. По результатам исследований сахарный диабет появляется не сразу, а с отсрочкой, и примерно у трети людей с хроническим панкреатитом. То есть при проблемах с поджелудочной одному из трех человек в будущем светит сахарный диабет. Ведь погибают не только клетки, которые вырабатывают ферменты для пищеварения, но и клетки, создающие инсулин. Если инсулина не хватает, то клетки организма не могут забрать себе сахар, и он свободный плавает в крови. Поэтому при сахарном диабете в анализе крови всегда повышена глюкоза.
При хроническом панкреатите поджелудочная железа может накапливать в себе избыток жира, и это состояние называется «стеатоз». При регулярном небольшом повреждении поджелудочной железы разрушенные места заменяются рубцами, и это состояние называется «фиброз». С избытком жира поджелудочная железа в принципе может расстаться, если убрать воспаление и лишние килограммы. Но с рубцами, которые состоят из соединительной ткани, расстаться вряд ли получится. Хотя наличие рубцов в определенном смысле можно считать удачей для человека, потому что вместо этих самых рубцов внутри поджелудочной железы не успели образоваться кисты и псевдокисты.
Псевдокиста представляет собой скопление сока и ферментов поджелудочной железы, которые находятся как бы в целлофановом пакете. Если когда-то в поджелудочной железе возникло мало-мальски значимое повреждение, на месте разрушенной части сформируется пустое пространство. Если это пустое пространство находится рядом с протоками или соединяется с протоками, то оно будет заполнено ферментами и соком поджелудочной железы. Они представляют собой жидкость, вокруг которой сформировалась оболочка или стенка, состоящая из фиброзной ткани. То есть, по сути, это не толстый рубец в одном конкретном месте, а тоненькая как бы пленочная оболочка из этой же рубцовой ткани. Внутри этой оболочки и находится жидкая составляющая. Жидкий сок и ферменты не могут храниться где-то в абстрактном месте, без каких-то четких границ.
Поэтому при появлении или развитии псевдокисты существует риск, что оболочка может прорваться. Последствия будут зависеть от места расположения псевдокисты, от ее объема и от давления, с которым жидкость накачана в псевдокисту. Если псевдокиста очень сильно расширилась, то это может вызывать боль за счет давления на протоки или сдавления других органов. Значительное расширение псевдокисты может зажимать другие протоки поджелудочной железы или протоки, ведущие желчь из желчного пузыря. При очень больших размерах может сдавливаться пространство легких и даже сердце. В худшем случае может произойти самопроизвольное заражение псевдокисты микробами с образованием абсцесса, то есть большого гнойника внутри поджелудочной железы. Если же псевдокиста разорвется, то содержащиеся в ней ферменты могут переварить расположенные рядом органы, например желудок или аорту. Поэтому при обнаружении псевдокисты ее обычно дренируют, то есть откачивают ее содержимое, киста спадается и склеивается. Намного более сложной задачей является подтверждение того, что найденное образование является именно псевдокистой, а не врожденной кистой или кистой опухолевого происхождения.
Пищеварительный фальстарт и давление в поджелудочной
Про ферменты, которые начали раньше времени
Почему развивается панкреатит? Потому что собственные ферменты разрушают поджелудочную. А почему они ее разрушают? Чтобы это понять, давайте еще раз подробно разберемся, почему ферменты НЕ разрушают собственные органы в норме. Если мы выйдем на охоту, поймаем антилопу и съедим ее поджелудочную, то она переварится. То же самое случится с любым другим поглощенным органом.
Но те же самые ферменты, которые переваривают чужие органы, свои собственные не трогают. Это связано с тем, что ферменты выделяются в неактивном состоянии. Иначе они переварили бы собственную поджелудочную. Активируются эти ферменты в кишечнике, после контакта с желчью. Но кишечник от ферментов надежно защищен. Чего нельзя сказать про поджелудочную: природой не задумано, чтобы она контактировала с активированными ферментами. Но они могут быть активированы преждевременно — произойдет своего рода пищеварительный фальстарт. Если давление в протоках повышено, если ферменты продвигаются слишком медленно, если в панкреатические протоки забрасывается желчь, то начинается процесс самопереваривания железы.
При остром панкреатите ферменты запускают реакцию, но являются только первой из многих причин агрессии. Затем присоединяются и другие. Ферменты расщепляют белки и жиры, из которых состоят клетки поджелудочной. Но они также разрушают сосуды, поэтому нарушается кровоснабжение органа. Из-за кислородного голодания тканей они отмирают еще быстрее. Затем из-за сильного воспаления развивается отек, нарушается кровоснабжение, появляются тромбы, что усиливает проблему. В железе накапливаются токсические продукты обмена веществ, которые продолжают разрушать поджелудочную еще сильнее. Наконец, присоединяются микробы, начинающие интенсивно пожирать и разрушать орган.
Это описан самый тяжелый вариант панкреатита. Но далеко не у всех пациентов развивается именно он. В 85 % случаев развивается отечная форма панкреатита без отмирания тканей железы. 15 % случаев приходится на панкреонекроз — форма панкреатита с отмиранием части органа. Именно она может стать поводом для хирургического лечения и вызывает смертельно опасные осложнения.
Ожирение поджелудочной
Про отложение жира, или Как поджелудочная зажралась
При общем ожирении начинают жиреть и отдельные органы. Поджелудочная не остается в стороне. Впервые взаимосвязь между массой поджелудочной и весом тела была установлена в 1926 году. Уже в 1933 году ученые измерили процент жира в поджелудочной по результатам вскрытия. Оказалось, что у худых людей он составляет 9 %, а у полных — до 20 %. Масса жира также увеличивалась с возрастом.
Есть сведения, что ожирение поджелудочной повышает риск воспаления и рубцевания поджелудочной железы, а также рака поджелудочной железы. Но эти данные еще нуждаются в перепроверке, а вот ухудшение ситуации с обменом сахара, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом уже доказано. Симптомы от ожирения поджелудочной бывают очень редко. К ним относятся боли в животе низкой интенсивности,
