Основную часть этой главы мы начнём с достаточно длинного и подробного письма мамы 11-летнего ребенка, которому в течение 6-месяцев проводилось фармакологическое лечение психотропными препаратами. Текст изобилует подробностями анализа действия препаратов и их влияния на состояние ребёнка. Но мы не стали ничего сокращать, и считаем, что это письмо имеет важное значение для выбора способа решения проблем у ребёнка с обсессивно-компульсивным расстройством.
Текст письма публикуется с разрешения автора, мы не изменили ничего, кроме того, что заменили торговые названия препаратов на названия действующих веществ.
«В сентябре 201* года у нашего 11-летнего сына Ф. стали появляться навязчивые движения (моргание, передергивание плечами) и навязчивые действия (обдирание ногтей на руках). Также грыз шариковые ручки, приходилось каждый день давать в школу 2 новых ручки. Стал подолгу мыться: после туалета перед школой минут 40, а также в бассейне проводил в душе около часа. Были у невролога. Сказала, что у ребёнка навязчивые движения и в этом вина родителей: надо снижать давление, ребенку лекарства не нужны до тех пор, пока навязчивые движения не мешают ему самому. Ф. они не мешали. Но чем больше мы подстраивались под сына (убирали все действия и слова, которые его раздражали, сняли с кружка танцев, бассейна), тем хуже становилась ситуация. К декабрю он стал дуть на предметы, до которых дотронулся. Сначала это проявлялось только дома, потом на прогулках, весной уже стал дуть в школе. Учителя и дети в школе стали задавать ему неудобные вопросы. Число поддуваний увеличивалось, вскоре он стал дуть каждую минуту на часть тела, которой дотронулся, и на предметы, до которых дотронулся. Решили обратиться к психиатру.
После долгих поисков в Интернете выбрали 2 лучших психиатров, работающих с детьми (опирались на их статьи, а также на отзывы пациентов) – психиатра L. и профессора, доктора медицинских наук, психиатра Y.. К психиатру L. записались в начале апреля, но оказалось, что очередь к нему 3 месяца! Нам дали ясно понять, что ожидание можно ускорить, заплатив в два раза больше. Решили ничего не ускорять, а ждать и для начала узнать мнение профессора Y.
17 апреля обратились к психиатру Y. Он нас успокоил, сказал, что это тревожное расстройство, а встречается оно так часто, что если хорошо обследовать любого человека, то это расстройство в той или иной степени можно обнаружить у каждого. Диагноз ОКР озвучен не был, просто в разговоре с доктором я услышала слово «обсессии», потом стала читать литературу на эту тему и поняла, что у ребенка ОКР. К психологам обращаться он не рекомендовал, т. к. у ребенка повышен тревожный фон, но определенных страхов нет, а психологи, со слов профессора Y., могут работать только с определенным страхом – боязнь собак, грязи и т. д. Выписал антидепрессант и нейролептик: сертралин и кветиапин. Сказал смотреть на динамику и постепенно повышать дозу. Максимально допустимая доза для сертралина-200 мг, для кветиапина-800 мг в сутки. Рекомендовал оставаться на помогающей дозе в течение 4 месяцев, затем потихоньку снижать. Если при этом заметим, что ситуация ухудшается, надо вернуться на дозу, при которой ребёнок хорошо себя чувствовал.
Привыкание к лекарствам шло очень тяжело, даже 25 мг кветиапина вызвали сильную сонливость. К середине июня удалось повысить дозу только до 50 мг кветиапина и 75 мг сертралина. При повышении дозы у сына усиливалось агрессивное настроение (стал ругаться с нами и драться с детьми), появилась ненормальная активность – не мог усидеть на месте ни секунды, при разговоре ходил по комнате туда-сюда, на улице во время прогулки постоянно отрывал листочки, собирал палочки, что-то вертел, ломал в руках каждую секунду. Сказал, что просто не может не совершать этих действий, словно у него внутри какой-то моторчик. Симптомы ОКР стали менее выражены, снизилась тревога.
Я попутно искала информацию по данной проблеме в Интернете. Мне очень помогли англоязычные сайты. Особенно интересны были статьи Janet Singer, мамы мальчика, страдающего от ОКР, она также написала книгу "Overcoming OCD". Самое главное, что я поняла – психотерапия у детей, страдающих ОКР, должна быть обязательно! Причём не всякая психотерапия подходит для борьбы с ОКР. Некоторые виды психотерапии не только не улучшают, но ухудшают проблемы. На Западе для борьбы с ОКР используются только КПТ (Когнитивно-Поведенческая терапия) и КСТ (Краткосрочная Стратегическая терапия). Более того, на Западе у врачей есть правило: назначать детям лекарственную терапию только, если трёхмесячный курс психотерапии не принес улучшений в состояние страдающего от ОКР.
Найти в Москве психолога, работающего по этим методикам, можно, но практически никто не работает с детьми. Даже в Центре Когнитивной Терапии нет ни одного специалиста, работающего с детьми или подростками! И даже если психотерапевт говорит, что он владеет КПТ или КСТ, на практике это может оказаться не так.
Мне удалось уговорить психиатра-психолога Z., которая проходила обучение в Центре Когнитивной Терапии, взять сына в терапию, хотя она занимается только со взрослыми. Она живет в другом городе, поэтому работали в Скайпе.
Как психиатр, Z. была против того, что ребёнок принимает нейролептик. Она сказала, что агрессию и неадекватное поведение вызывает именно данный препарат. Я решила обсудить возможность отмены нейролептика с ещё одним психиатром – доктором L., встречи с которым мы ждали почти 3 месяца.
14 июня. Встреча с психиатром L. длилась 2 часа. К доктору L. мы обратились с жалобами на выполнение ребенком ритуалов, а также на агрессивное и безрассудное поведение на фоне приема лекарств. Доктор L., согласился с диагнозом ОКР и предложил перейти на монотерапию антидепрессантом, он был согласен с психиатром Z. в том, что агрессию и ненормальную активность у ребенка вызывает нейролептик. Антидепрессант оставили тот же – сертралин, было рекомендовано повысить его с 75 мл до 200 мл. L. как и Z., является последователем доказательной медицины, с точки зрения которой для лечения ОКР надо сначала выбрать монотерапию одним из антидепрессантов, постепенно повысить дозу до максимально разрешенной у детей, и ждать не менее 2 месяцев. Если антидепрессант не действует, следует поменять его на другой, и снова ждать 2 месяца. Если эффект снова неудовлетворительный, к антидепрессанту следует добавить нейролептик. Т. е. получается, что профессор Y. сразу назначил ребенку лечение третьего шага терапии.
В ходе опроса психиатр L. обратил внимание на наши жалобы по поводу того, что у Ф. в последнее время снизилась концентрация внимания и в действиях появилась импульсивность. Он дал заполнить нам опросники и заявил, что у ребёнка не только ОКР, но и СДВГ. Выписал для СДВГ атомоксетин.
Атомоксетин мы даже покупать не стали. До приёма лекарств никаких признаков гиперактивности у ребенка не было. Сын никогда не отличался рискованным, опасным поведением, напротив, он всегда старался себя обезопасить, даже в футбол не играл – боялся, что больно ударят мячом. Желание побить обидчиков у него возникало не раз, но на деле он его никогда не осуществлял. Он всегда был одним из лучших учеников в классе, как по успеваемости, так и по поведению. Только в последний год учителя стали жаловаться на то, что он с ними постоянно спорит и мешает вести урок. Когда после работы с психологом Ф. понял, что такое ОКР, он мне сказал, что его пререкания с окружающими – это тоже один из ритуалов ОКР. Он спорит, потому что чувствует необходимость спорить везде и всегда, даже тогда, когда знает, что не прав. У него есть сильнейшая потребность оставить последнее слово за собой, иначе он чувствует себя проигравшим, "плохим". Что касается его рассеянности и сложностей с концентрацией внимания – это опять же ОКР, а не СДВГ. Как можно сосредоточиться на чем-то, если в голове постоянно крутятся мысли: до чего я дотронулся, не забыл ли подуть? Если дома он забывал до чего дотронулся и не подул, у него начиналась истерика. Позволить себе истерику в классе он не мог, поэтому ещё больше концентрировался на том, чтобы контролировать ситуацию. А гиперактивность и безрассудство у Ф. появились только с началом приема антидепрессанта и нейролептика.
