Знаете, сколько в России курящих женщин? Я не смогла узнать. Я просидела несколько дней не разгибая спины. Искала данные у Росстата, ВОЗ, ВЦИОМ и еще в сотне источников. Достоверных и актуальных данных найти не удалось. С 2013 года (после введения антитабачных мер) наметилась явная положительная динамика, но «сколько вешать в граммах», то есть «сколько это в цифрах», неизвестно.
До введения «драконовских» мер борьбы с курением в России курили 22 % женщин. Большинство курильщиц проживали в крупных городах и находились в возрасте 20–29 лет.
Россия – одна из самых курящих стран мира. Эту проблему невозможно игнорировать. О вреде курения десятки лет кричат «из каждого утюга», ВОЗ разрабатывает специальные программы, правительства вводят ограничения.
Акушерам-гинекологам прекрасно известно, что курение несет угрозу для здоровья матери и плода во время беременности, снижает овариальный резерв и приближает на несколько лет менопаузу.
Что делать ответственным курильщикам? Большинство женщин прекрасно понимают риски и бросают курить до зачатия или с наступлением беременности.
Мама-природа в лице раннего токсикоза усиливает неприятие табачного дыма и помогает легче избавиться от дурной привычки. Правда, к этому времени уже завершается первая волна инвазии трофобласта (формирование плаценты) и определенный вред уже нанесен. Бросать курить надо ДО зачатия. В идеале – за год. Вне планирования беременности – предохраняться.
Помню неприятную историю, когда меня пригласили на разбор случая тромбоза глубоких вен (это тяжелое и опасное событие) на фоне приема противозачаточных таблеток. Женщине было 36 лет, двое детей, чуть полновата, но вполне здорова. На фоне третьей упаковки противозачаточных – тромбоз, как гром среди ясного неба.
– Понимаете, она курит как паровоз! – яростно убеждает меня доктор.
– Стоп! Женщине 36 лет. Курение в возрасте 35+ – категорическое противопоказание для КОК! Ей просто нельзя было принимать эти таблетки.
Если к 35 годам женщина совмещает курение и комбинированную гормональную контрацепцию, что-то одно придется бросить. Правильнее – курение, безопаснее – контрацепцию. Это звучит парадоксально, но все объясняет бессмертная цитата Марка Твена: «Бросить курить очень просто. Я делал это тысячи раз!»
С точки зрения экспертов ВОЗ, к «некурящим» пациента можно отнести только в том случае, если он не курит более года.
Повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, кратковременный спазм сосудов, повышение свертываемости крови, затруднения для движения крови по сосудам – все эти эффекты курения хорошо изучены.
Если на этот фон наложить длительный прием гормонального препарата, для которого возможны те же неблагоприятные эффекты, а потом «присыпать» дополнительным триггером – авиаперелетом, лишним весом, малоподвижным образом жизни, эффект получится совершенно предсказуемый.
Акушеры-гинекологи знают о риске тромботических осложнений эстроген-гестагенной контрацепции, дают советы по его профилактике. Чем старше женщина, тем выше риск. Если юным девушкам курение на фоне КОК мы условно прощаем, хотя и рекомендуем отказаться от вредной привычки, то к женщинам 35+ применяют более строгие меры.
Конечно, запрет на комбинированную контрацепцию не значит, что женщине остается грустный выбор между презервативом и прерванным половым актом. Для каждой пациентки можно и нужно подобрать приемлемый метод.
Приемлемый – это не просто эффективный, но безопасный. Именно безопасность должна быть приоритетом для гинеколога, который помогает сделать пациентке контрацептивный выбор. Приходится принимать во внимание не только состояние здоровья, но и социальные факторы, поведенческие и немедицинские аспекты, в том числе такие «безобидные привычки», как табакокурение.
Что делать, если комбинированная гормональная контрацепция противопоказана
Гормональная контрацепция может применяться в том случае, если препараты не содержат эстрогенный компонент36. Это могут быть таблетки, которые врачи обычно рекомендуют для кормящих матерей (чисто прогестиновые оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел). Данный способ очень надежен, но требует ежедневного и точного по времени (!) приема таблетки без перерывов и выходных. Нарушения режима приема – основная причина контрацептивных неудач.
Женщинам, которым нужен более спокойный режим и высокоэффективная контрацепция, можно предложить контрацептивный имплантат. Устройство вводится под кожу в области внутренней стороны плеча на 3 года. Все это время показатель неудач составляет 0,3 %. Ограничение – вес: девушкам с весом более 90 кг стоит заменить имплантат через 2,5 года.
