Работая с главой 7, вы заполнили бланк, выявив ситуации, вызывающие тревогу. Теперь выберите одну ситуацию из своего бланка, правильно расставив приоритеты (об этом шла речь в конце главы 7): это должна быть ситуация, которая препятствует достижению ваших целей, или причиняет много страданий, или возникает слишком часто. Начните с рассмотрения триггеров, вызывающих тревогу в этой ситуации. Повторимся: мы рекомендуем работать с врачом или психотерапевтом, который разбирается в экспозиционной терапии и может поддержать и направить вас.
Выбрав ситуацию, на которой вы хотите сосредоточиться, примите решение, какой из вариантов экспозиционной терапии вам больше подойдет: медленная систематическая десенсибилизация или быстрое погружение. В первом случае вы будете проходить процесс постепенно, в пошаговом режиме и со временем дойдете до самых сложных ситуаций. При погружении вы начнете с самых сложных ситуаций и будете интенсивно прорабатывать их. Погружение проходит быстрее, но действенны оба варианта. Сейчас мы познакомим вас с систематической десенсибилизацией и поможем разбить этот процесс на последовательные шаги. Однако вы можете заняться и погружением, просто начав с каких-либо самых трудных ситуаций.
Построение иерархии для экспозиции
Экспозиционная иерархия – это упорядоченный список действий для обучения миндалевидного тела новым реакциям на определенную ситуацию. Суть в том, что вы разбиваете ситуацию, вызывающую тревогу, на компоненты и начинаете работать с теми из них, которые меньше всего провоцируют тревогу, постепенно переходя к тем, которые пугают больше всего.
Поясним на примере. Женщина боится посещать торговый центр. Для того чтобы помочь ей выстроить иерархию проблемы, мы бы сначала попросили ее определить самое стрессовое действие, которое могло бы потребоваться от нее. Скажем, она отвечает: «Войти в переполненный магазин и стоять в очереди, пока не сделаю покупку». Затем мы попросили бы ее назвать действие, которое вызывает некоторую тревогу, но в целом выполнимо. На это она бы, к примеру, ответила: «Я могу приехать на автостоянку и найти место для парковки». Выстраивая иерархию, мы будем использовать эти ответы в качестве крайних пунктов. Теперь нужно указать промежуточные шаги. Для этого мы попросили бы женщину придумать еще по меньшей мере пять действий, которые вызывают тревогу и находятся между этими двумя крайними действиями. Ее список мог бы выглядеть примерно так.
• Выбор товара для покупки.
• Осмотр товара и обдумывание его покупки.
• Путь пешком от автомобиля до входа в торговый центр.
• Обращение с вопросом к продавцу.
• Хождение по торговому центру с другом для поддержки.
• Чувство тошноты (из-за тревоги) в общественном месте.
• Хождение по торговому центру в одиночестве.
• Хождение по переполненному торговому центру в одиночестве.
Далее мы просим ее ранжировать этот список действий, оценив каждое по степени тревоги, которую оно вызывают, и распределить их между крайними пунктами. Для оценки стрессогенности действий можно пользоваться шкалой от одного до ста. Например, эта покупательница чувствует себя тревожнее, когда должна что-то купить, чем когда она просто ходит по торговому центру. В других случаях актуальнее могут быть другие триггеры, такие как нахождение в толпе или необходимость задать вопрос продавцу. Степень тревожности зависит и от таких обстоятельств, как присутствие рядом друга для поддержки или физическая близость к триггеру. Ориентируясь на этот пример, постройте свою иерархию триггеров. На ее основе вы начнете практику, двигаясь от наименее стрессового пункта к труднопереносимым.
Ниже представлена экспозиционная иерархия для этой тревожной покупательницы. Обратите внимание, как выстроен список действий с учетом усиливающейся тревоги и как существенно отличаются по уровню тревоги действия 4 и 5.
Экспозиция – это трудный процесс. Подчеркнем еще раз: если есть возможность, найдите психотерапевта, который специализируется на экспозиционной терапии, чтобы он направлял и поддерживал вас в процессе лечения. Кроме помощи в проработке экспозиционной иерархии ваш психотерапевт может предложить вам упражнения, которые помогут уменьшить чувствительность к физическим ощущениям, возникающим при тревоге, таким как учащенное сердцебиение, поверхностное дыхание и головокружение. В терапию иногда включают интероцептивную экспозицию, при которой используются такие способы имитации симптомов, как энергичная деятельность, намеренная гипервентиляция, дыхание через соломинку или вращение на стуле, чтобы было легче привыкнуть к некоторым из физических симптомов тревоги.
Если у вас обсессивно-компульсивное расстройство, экспозиционная иерархия также может помочь вам научиться сопротивляться компульсиям. Вы просто создадите похожую иерархию ситуаций, которые вызывают навязчивые действия, и затем поместите себя в эти ситуации, не позволяя себе выполнять навязчивые действия. Так, если прикосновение к консервам приводит к навязчивому мытью рук, вы будете многократно касаться консервов, не моя руки. Этот прием называется экспозицией с предотвращением реакции.
Практика экспозиции
Когда вы создали иерархию, цель состоит в том, чтобы выполнить каждый шаг, оставаясь в ситуации, пока не снизится уровень тревоги или не ослабнут навязчивые желания. Мы рекомендуем применять глубокое дыхание и другие техники релаксации из главы 6: они помогут вам справиться с тревогой, которую вы будете чувствовать во время каждого сеанса. Вам не обязательно испытывать сильную тревогу, чтобы произошла перенастройка нейронных цепей, но если во время экспозиции вы сильно тревожитесь, это может ускорить процесс изменения (Cahill, Franklin & Feeny, 2006).
Во время каждой экспозиции крайне важно не покидать ситуацию, в которой вы испытываете страх, иначе нейронная цепь страха укрепится. Вы должны оставаться в ситуации до тех пор, пока не почувствуете, что тревога ощутимо снизилась, желательно наполовину. Другими словами, если вы оценили свою первоначальную тревогу в ситуации в восемьдесят баллов по шкале от одного до ста, не покидайте ситуацию, пока она не уменьшится до сорока баллов или ниже. (Нередко вы действительно будете чувствовать, как миндалевидное тело запоминает новую информацию и успокаивается.) Ваше миндалевидное тело должно узнать, что ситуация безопасна и что бегство необязательно. Помните, что вы должны показать это миндалевидному телу, оно учится только на опыте.
Чтобы в миндалевидном теле произошли изменения, экспозиция должна быть многократной на каждом шаге. Обычно с каждым повторением практика идет легче, но иногда бывает иначе. Когда вы преодолеете самый трудный пункт своей иерархии и достигнете цели, можете выбрать другую пугающую ситуацию, над которой будете работать тем же способом.
