Больше всего меня пугает в «прописных истинах» то, что они концентрируют все внимание на форме, на внешней стороне, поддающейся наблюдению и описанию, почти не оставляя места для содержания. Они так сосредоточены на описании, что не оставляют места для понимания. И они так сосредоточены на отклонениях и странностях, что все общечеловеческое и понятное настолько исчезает из вида, что ты почти забываешь о его существовании. И это меня пугает. Потому что я там побывала. И я знаю, что меня можно было понять, знаю, что я оставалась человеком, хотя также знаю, что понять меня было нелегко. И я думаю, что необязательно эти внешние, формальные описания отклонений в поведении могут служить наилучшим средством для того, чтобы вызвать любопытство и мотивацию, которые так необходимы, чтобы за системным описанием не упустить из вида живую действительность.
Что такое шизофрения? На этот вопрос есть много ответов, и один из них гласит, что это — психиатрический диагноз. Не вдаваясь в сложности, можно сказать, что диагноз — это часть диагностической системы, то есть единица, входящая в системную классификацию. Так же, как пудель — это тип собаки, а собака, в свою очередь, млекопитающее, шизофрения представляет собой разновидность психоза, который, в свою очередь, есть психическое заболевание. То есть, проще говоря, это способ сортировки и систематизации информации, относящейся к определенной тематике. Существует много разновидностей системной классификации болезней. В США обыкновенно используется DSM-IV, в Европе, включая Норвегию, мы пользуемся системой, которая называется ICD-10. Эта аббревиатура расшифровывается как «International Classification of Disorders»[3], и представляет собой, как явствует из названия, международную систему классификации болезней, разработанную разными специалистами, живущими в разных условиях, под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Десятка означает, что это — десятое издание, и показывает, что эта диагностическая система постоянно пересматривается и перерабатывается, и что в данный момент мы имеем дело с этим изданием, которое немного отличается от предыдущего и, по всей очевидности, будет несколько переработано при следующем переиздании.
Это важно: диагнозы (и в особенности психиатрические диагнозу) это нечто совершенно иное, чем пудели и ретриверы. Собаки, цветы, рыбы, минералы и много всего другого представляют собой естественные категории. Это значит, что каждый из нас без малейшего колебания может отличить собаку от кошки. Между собаками и кошками имеются принципиальные и очевидные различия, и среди них не встречается таких сомнительных или переходных случаев, когда в животном было бы что-то от собаки и что-то от кошки.
Иначе обстоит дело с психиатрическими диагнозами. В частности, это означает, что между различными группами нет естественных и нерушимых границ, и могут встречаться такие переходные случаи, когда одни и те же симптомы могут встречаться при совершенно различных диагнозах. Различные диагнозы также могут в чем-то перекрещиваться друг с другом и частично описывать одинаковое состояние. Кроме того, здесь необходимо периодически пересматривать систему классификации. Специалисты, участвующие в таких обсуждениях, опираются на различные традиции, и у них может быть разное понимание многих вопросов. Необходимо обеспечить, чтобы диагностическая система была приведена в такой вид, чтобы ею могли пользоваться разные практики, однако нельзя не отметить, что между ними возникают разногласия и порой им бывает нелегко прийти к единому мнению. Они описывают различные психиатрические состояния и договариваются о единообразии описании, а также о том, какое место они должны занять в общей системе классификации.
Также им необходимо договориться о том, какие симптомы должны быть обязательно учтены для диагностирования того или иного состояния и какие симптомы могут присутствовать в том или ином случае, а также о том, какие симптомы или факторы несовместимы с данным состоянием. Кроме того, они договариваются, какое название лучше всего присвоить данному диагнозу. И это все. Критериями диагностических справочников служат «прописные истины» — неопровержимые формулировки, которые верны по определению: то-то и то-то мы договорились называть шизофренией, а значит, это и есть шизофрения, по крайней мере, пока научные исследования не позволят нам продвинуться дальше, и тогда мы будем вынуждены пересмотреть наше определение. Эти определения имеют чисто описательный характер и ни на что иное, кроме описания, не претендуют. Системы диагностики, за редкими исключениями, ничего не говорят о причинах той или иной болезни. Они ничего не говорят о том, какие в этом случае рекомендуются методы лечения. И в принципе не говорят ничего о предполагаемом прогнозе, то есть о том, каким будет состояние пациента через год, через пять или двадцать лет.
Диагностические справочники дают описание различных сочетаний симптомов и таким образом могут служить пособием для клиницистов при знакомстве с пациентом. Симптомы данного пациента можно сравнить с имеющимся описанием, и при соблюдении соответствующих правил («необходимо наличие хотя бы трех из указанных симптомов», «должны проявляться на протяжении минимум одного месяца», «не должны быть следствием соматических болезней») в них можно найти тот диагноз и то название, которое в наибольшей степени будет соответствовать общей картине симптомов данного пациента. Название этого диагноза можно использовать, описывая данного пациента в разговоре с другими представителями лечащего персонала, представителями социальной защиты, а также другими лицами, имеющими дело с данным конкретным пациентом.
Иногда это бывает очень удобно и практично. Вместо подробного описания симптомов каждого отдельного пациента можно назвать его диагноз, передав тем самым всю необходимую информацию таким эффективным и быстрым способом. Диагнозы необходимы также в организационных целях. В том случае, когда нужно установить, кто имеет право на страховые выплаты, очень удобно опираться на относительно быстрые и относительно равные для всех правила, позволяющие отличить, например, грустное настроение от депрессии. При появлении новых средств и услуг часто возникает необходимость найти критерии для определения того, какие группы пациентов должны обеспечиваться этой услугой в первую очередь. В научных и статистических исследованиях также необходима точная уверенность, что под теми или иными терминами мы понимаем одно и то же явление и что описываемая группа пациентов, действительно, отличается какими-то общими свойствами.
Пока что все было правильно. Но диагноз также подразумевает классификацию людей, а это совсем не то, что классификация монет или почтовых марок Человек сознает происходящее, и это влияет на него в хорошую или плохую сторону.
Получив психиатрический диагноз, человек иногда воспринимает это как приговор, и если раньше он мог не ощущать себя больным, то с этого момента обязательно будет считать себя таковым. Я помню по себе, как трудно мне было понять, что все эти странные, пугающие слова и описания на самом деле относятся ко мне. Это было так странно и так серьезно… Так можно говорить о других, но я-то, я ведь не такая!
