Через 5 недель, после начала выполнения заданий девушка с чувством вины сообщила, что она больше не выполняет упражнение и за 4 последних дня не выдернула ни одного волоса.
Для неё это было настоящей сенсацией. Она не могла сама поверить в происходящее. Единственный вопрос, который её сейчас волновал больше остальных, что делать, если всё вернется? Ей было предложено ещё неделю делать упражнение 2 раза в день. Но поделав упражнение ещё два дня, она полностью перестала выдёргивать волосы.
Через семь недель после начала, при наличии стойкого эффекта уже в течение двух недель, терапия была завершена, с указанием на то, что если будет эпизод повтора, то необходимо сразу перейти на выполнение упражнения с интервалом в 2 часа.
Через три месяца после завершения терапии возвратов к выдергиванию не было.
Второй случай.
Молодая женщина 32-х лет. Воспитывает двух маленьких детей. Страдала трихотилломанией 20 лет. С 12 лет постепенно выдёргивала волосы на макушке, обкусывала кончики волос. Механические способы решения не имели успеха. Платки, шапки, резинки, заколки не помогали. До 22 лет были ситуации, когда участок головы без волос был размером с ладонь. Крайне редко и на короткий срок удавалось себя сдерживать. После прочитанных рекомендаций на форуме по трихотилломании полгода прилагала ежедневные усилия по контролю за руками и не выдёргивала волосы. Но часто теряла контроль и срывалась. На момент обращения за помощью жаловалась на срывы и обильное выдергивание волос во время усталости и от недосыпа. Во время редкого отдыха ничего не меняется. Ей казалось, что когда она ничего не делает, то выдергивает ещё больше волос.
Как и в предыдущем случае, мы опускаем подготовительную часть работы, которая связана с проработкой негативных последствий ранних не благоприятных или травмирующих событий, которые происходили на момент начала проблемы. Основным инструментом терапии будет вмешательство в компульсивное поведение. С учетом количества спонтанных эпизодов была выбрана тактика выполнения упражнения: 5 минут каждые три часа перед зеркалом.
Нежелание выполнять упражнение появилось уже через несколько дней. Женщина хотела иногда заменить выполнение упражнения на сдерживание. С учётом того факта, что данная техника не использует фактор сдерживания себя усилием воли, а имеет прямо противоположный смысл, желание "испытывать себя сдерживанием" было исключено.
Через неделю после начала выполнения основного упражнения сократилось число спонтанных выдёргиваний и усилилась жалость к своим волосам. Упражнение было продлено в неизменном виде. В следующие 10 дней было три спонтанных выдёргивания. Упражнение было изменено путём сокращения расписания выполнения до 3-х раз в день.
Ситуация осложнялась тем, что в жизни клиента постоянно происходили какие-то стрессовые ситуации, постоянная усталость от двух детей, один из которых грудного возраста. Но несмотря на все трудности, она очень ответственно подходила к выполнению задания и иногда его делала с ребёнком на руках.
Через 6 недель после начала выполнения основных упражнений клиентка сообщила, что она практически не трогает волосы, делает упражнение 1 раз утром и на весь день забывает о волосах. Но теперь она не знает, куда деть руки, которые раньше были постоянно в волосах. Ещё через неделю она полностью прекратила выдёргивать волосы. Терапия была завершена через 8 недель после её начала.
Контрольный контакт с клиентом через два месяца после окончания терапии показал, что не произошло никаких ухудшений. За это время она выдернула 1 волос.
Заключительные комментарии.
Техники работы с компульсивным поведением, разработанные в Центре Стратегической Терапии (Ареццо, Италия) имеют очень высокую степень эффективности. Мы используем их в своей практике, и результаты нас очень радуют. Иногда они поражают не только нас, но и наших клиентов. Это относится не только к рассматриваемому спектру, но ко многим расстройствам, связанным с тревогой. При работе с компульсивным поведением очень важным фактором является не только наличие высокой мотивации клиента к избавлению от проблемы, но и строгое, буквальное выполнение заданий специалиста, без каких-либо модификаций упражнений. Как видно из вышеизложенных случаев, когда проблема решена почти на 90 процентов, задание не нуждается в корректировке со стороны специалиста, клиент сам прекращает его выполнение, ориентируясь на своё восприятие и свои ощущения.
Патологическое накопительство.
Из всех расстройств обсессивно-компульсивного спектра патологическое накопительство встречается достаточно редко среди молодёжи. Из многочисленных источников и целых серий документальных фильмов мы видим, что проблема существует и часто, но среди людей среднего и пожилого возраста. В настоящее время такого диагноза, как патологическое накопительство нет в МКБ-10, но он есть в DSM-5 и будет в МКБ-11.
Во многих случаях ригидность проблемы настолько велика, что её коррелируют с расстройствами психотического регистра.
В своей практике мы встречали проблему у молодых людей в возрасте до 20 лет. Несмотря на то, что патологическое накопительство выделено в группу самостоятельных расстройств и входит в спектр ОКР, оно может быть как единственным расстройством, так и совместно с ОКР.
Мы считаем, что собираемые вещи играют роль своеобразных неодушевлённых "заместителей" отсутствующих социальных контактов. Также возможно вещи дают ощущение надёжности, обладание которыми снижает уровень тревоги, связанной с потерями.
Мы хотим внести ясность в то, о чём мы будем говорить далее.
Под патологическим накопительством в данном контексте мы не подразумеваем, что у клиентов всё завалено мусором и ненужным хламом из старых вещей и газет. Ничего подобного нет. Обычно это ненужные пластиковые предметы, смятые пластиковые и бумажные стаканы, флаеры, чеки, стикеры, старые и сломанные игрушки, другие бытовые предметы. Они не валяются как попало, но и не имеют какого-либо порядка и классификации похожей на коллекционирование. Все вещи распиханы и спрятаны среди других вещей, книг, в дальних углах шкафов и ящиков или просто ими заполнены различные ёмкости типа коробок или пластиковых пакетов. Собранные и спрятанные вещи не представляют какой-либо бытовой ценности, их просто прячут и забывают о них. Видимый беспорядок тоже может присутствовать, например, когда неиспользуемыми предметами "завалены" письменные столы, и клиент не использует стол, так как не может ничего разобрать или выкинуть.
Два основных элемента можно выделить в данной проблеме: компульсивное стремление собрать определенные предметы, которые мы обычно считаем мусором и выкидываем, и невозможность выкинуть собранное, так как это сопровождается подъёмом тревоги.
Как и во многих случаях, связанных с наличием компульсивного поведения, при патологическом накопительстве в качестве основного приема была использована та же стратегия, которая основана на вмешательстве в компульсивное поведение.
Терапевтический случай 1.
