это понятие занимает центральное место в оценке, профилактике и лечении атеросклероза.
Понимание того, что дислипидемия, гипертония, диабет, курение, наследственность и стресс связаны с атеросклерозом, стало переломным моментом в изучении мер по предотвращению инфарктов и инсультов.
Основные результаты Framingham были получены в многочисленных странах, исходя из предположения, что факторы, контролирующие предрасположенность к атеросклерозу, не зависят от этнической принадлежности, расы или пола. Многие из этих факторов – общие, приобретенные и поддающиеся изменению, поэтому их можно использовать в алгоритмах оценки риска для правильной стратификации пациентов и мониторинга эффективности лечения.
В результате этих открытий во всем мире была создана сеть липидных центров. Эти программы были в основном исследовательскими центрами для клинических испытаний средств, снижающих уровень липидов, для исследований метаболизма липидов и для лечения пациентов с наследственными состояниями, такими как семейная гиперхолестеринемия.
Липидные клиники были первыми звеньями профилактической кардиологии. Однако во многих случаях они ограничивались коррекцией липидов. Хотя конечной целью была защита сердца, она была как будто оторвана от общей канвы профилактики как с точки зрения логистики, так и с точки зрения интегративного подхода.
Тем не менее испытания средств, снижающих уровень липидов, дали одно из самых важных достижений в области здравоохранения XX века: открытие того, что статины снижают риск инфарктов и инсультов. Начиная с исследования 4S (скандинавское исследование выживаемости с симвастатином) в 1994 году, понимание управления рисками атеросклероза перевернулось с ног на голову и изменило терапию.
И то, что раньше было очень спорной темой (например, стоит ли беспокоиться о своем холестерине?), вдруг стало очевидным.
В ряде клинических исследований доказано, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний во всех группах высокого риска. Когда плацебо-контролируемые испытания статинов перестали быть этичными (если препарат абсолютно показан человеку, не давать его – не очень красиво), дизайн исследования стал включать сравнение высоких и низких доз статинов. И результаты этих испытаний были вполне ожидаемы: большее снижение холестерина ЛПНП приводило к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний.
Поскольку улучшение прогноза и снижение риска инфарктов и инсультов наблюдалось даже у лиц со средним или даже низким уровнем «плохого» ХС-ЛПНП, на практике использование статинов изменилось с лечения только тех, у кого явно повышенный ХС-ЛПНП, на лечение большего числа людей в соответствии с целевыми значениями по таблицам риска.
Сегодня у большинства тех, кто принимает статины, нет тяжелой гиперхолестеринемии, а у многих вообще нет отклонений от нормы холестерина ЛПНП.
У среднего жителя США в настоящее время уровень ЛПНП составляет около 3,0 ммоль/л. Однако если он/она попадает в одну из категорий высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, то для достижения оптимального уровня необходимо снижение уровня холестерина ЛПНП на 0,5 или даже на 1,5.
Поскольку в руководствах так много говорится об агрессивном лечении ЛПНП, можно предположить, что основная роль кардиолога заключается в назначении статинов, но мы хорошо знаем, что существуют вмешательства с потенциалом снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний без влияния на липиды.
Учитывая, что атеросклероз широко распространен, должны ли мы обследовать абсолютно всех?
Несмотря на то что воздействие факторов сердечно-сосудистого риска так или иначе присутствует у каждого, не все должны проходить профилактическое обследование у кардиолога.
В целом относительно молодые люди (младше 45 лет) без тяжелой семейной истории по болезням сердца, без сопутствующих заболеваний и прошлых или настоящих сердечно-сосудистых рисков просто должны придерживаться здорового образа жизни. В будущем же идеально, если каждый человек старше 45–50 лет хотя бы один раз посетит специализированный центр оценки сердечно-сосудистого риска.
Примеры типов пациентов, ведение которых в условиях профилактической кардиологии наиболее эффективно:
1. Здоровая на вид женщина без семейного или личного анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) или риска, но с недавней госпитализацией по поводу инфаркта миокарда.
2. Молодой здоровый мужчина с уровнем ЛПНП 7 ммоль/л, выявленным при скрининге, скептически относящийся к этой проблеме.
3. Женщина средних лет с плохо контролируемой артериальной гипертензией, хорошо контролируемым сахарным диабетом, нелеченой комбинированной дислипидемией, не желающая принимать статины.
4. Здоровый мужчина 48 лет, отец которого умер в возрасте 48 лет в результате внезапной сердечной смерти.
5. 60-летняя женщина без сопутствующих заболеваний, с бессимптомной ИБС, кальцинозом передней межжелудочковой ветви по результатами исследования коронарного кальция (оценка по шкале Агастона – 440) и уровнем ЛПНП 4 ммоль/л.
6. 71-летний мужчина с гипертонией, ожирением и низким уровнем ЛПВП при нулевом балле по шкале Агастона.
7. Мужчина средних лет со значительным повышением уровня липопротеина (а), нуждающийся как в генетическом тестировании, так и в терапии ингибитором PCSK9.
8. Здоровый мужчина 59 лет, марафонец, вегетарианец, некурящий, без сопутствующих заболеваний и не принимающий лекарств, который приходит в клинику только для того, чтобы убедиться, что его сердце так здорово, как он думает.
Эти случаи подчеркивают ценность индивидуального подхода в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также важность ожиданий пациента и его восприятия ситуации.
Кроме того, мы должны иметь в виду общее наличие социальных предпосылок к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая низкое качество жизни, стресс в семье, жестокое обращение, качество воздуха и воды, доступность продуктов питания и средств социальной поддержки.
Мы не можем поменять эти компоненты образа жизни людей, но стоит учитывать их при планировании профилактических мероприятий по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости.
Превентивная кардиология еще не получила должного признания в качестве отдельной специальности из-за кажущейся простоты и интуитивно понятных вмешательств, основанных на здравом смысле.
Как практикующий врач и автор этой книги, желаю читателю обнаружить в этом сложном мире свой путь к здоровому образу жизни, взять ответственность за здоровье на себя и обязательно выделить время и ресурсы на поддержание хорошего самочувствия. Сделайте рутиной то, что для кого-то считается запредельно идеальной жизнью. От всей души желаю вам и вашим близким отличного самочувствия и активного долголетия!
Благодарности
Хочу выразить огромную благодарность родителям за безусловную любовь и поддержку всех моих начинаний. Дорогая мама, хоть ты и не любишь «этот мой ЗОЖ», именно ты своим примером показываешь, что нет ничего невозможного. Да и без твоего решения родить меня не было бы этой книги.
Хочется сказать спасибо моим родным и друзьям. Уверена, каждый, к кому это относится, знает, насколько мне важна поддержка.
Спасибо моим детям Маше и Кате просто за то, что вы такие классные. Надеюсь, один экземпляр книги останется к тому моменту, когда вас начнут интересовать проблемы здоровья. Вы мои самые любимые дети, а эта книга – тоже немного ребенок. Спасибо Жанне Леонтьевне и Богдану Ярославовичу за то, что сидят с девочками и дают возможность творить.
