по той самой причине, что клетки поджелудочной железы умирают, а заодно выделяют раздражающие вещества и некоторые ферменты, действующие на нервные окончания внутри живота.
Боль или дискомфортные ощущения при панкреатите возникают обычно в средней части живота или вверху живота слева, распространяются в левую сторону и уходят в спину. Но очень часто боль при панкреатите начинается со стороны спины, ведь именно там и расположена поджелудочная железа, а также большинство нервных сплетений и окончаний, с помощью которых мы ее чувствуем. А уже тогда, когда воспаление становится достаточно сильным и охватывает бо́льшую часть органа, болевые ощущения переходят на живот. При этом боль может возникать либо до еды, либо во время еды, либо после еды, либо независимо от еды — это связано с нагрузкой или стимуляцией поджелудочной железы. Как мы помним, нагрузка на поджелудочную железу появляется в тот момент, когда пища покидает желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Поэтому боль при повышении нагрузки возникает либо во время еды, либо после еды, либо после еды таким образом, что нам кажется, будто бы от еды она не зависит. Но за стимуляцию поджелудочной железы отвечает нервная система и органы чувств либо желудок, по этой причине боль в результате повышенной стимуляции поджелудочной железы возникает чаще до приема пищи или непосредственно во время еды. Поскольку поджелудочная железа воспалена, клетки ее разрушаются, то возникающая при этом боль обычно не мимолетна, а длится от получаса до нескольких часов.
Глава 14
Острый панкреатит и панкреонекроз
Про то, как быстро нарушается работа поджелудочной.
Про проблемы с производством ферментов.
Про реальные и надуманные причины панкреатита.
Про то, как поджелудочная переварила себя сама.
Про конкретные причины для воспаления.
Поджелудочный инженер работает!
Про то, где может сломаться поджелудочное производство
Чтобы разобраться с причинами, нужно вспомнить устройство и работу поджелудочной железы, но посмотреть на все эти процессы немного под другим углом.
Поджелудочная железа находится в задней части живота, то есть расположена ближе к спине. Она выполняет две ключевые функции: производство и выделение пищеварительных ферментов, ведущих к метаболизму белков, жиров и углеводов, и выработку инсулина, который отвечает за постоянный уровень сахара в крови. Приблизительно 80 % поджелудочной железы отвечает за ферменты, а остальные 20 % — за инсулин. Вообще, все ферменты являются белками, и здесь поджелудочная железа показывать себя в 13 раз более мощной, чем печень, по способности этот белок синтезировать. Именно здесь следует остановиться на ферментах, потому что они имеют большое значение в развитии проблем поджелудочной железы. Она их синтезирует и вместе с ними может создавать себе проблемы. Эти ферменты вырабатываются в ацинарных клетках, но сразу не идут в работу по перевариванию пищи, а упаковываются в специальных запасающих пузырьках — везикулах или зимогенах. Там и хранятся до подходящего момента, когда мы побольше съедим, а потом с помощью клеток протоков освобождаются и попадают в кишечник, чтобы начать переваривание, или метаболический процесс.
Если поджелудочная железа работает нормально, то ее клетки вырабатывают до 15 различных типов пищеварительных ферментов. Происходит это следующим образом. Внутри клетки есть специальные фабрики по синтезу белка, они называются «рибосомы». Рибосомы производят белок, а дальше по присоединенной к ним эндоплазматической сети отправляют полученные ферменты в аппарат Гольджи. Он служит упаковочной станцией, где ферменты запечатываются в специальную оболочку из мембраны, — так получаются зимогены, внутри которых хранятся проферменты. Проферменты — это еще неактивные ферменты, которые нужно активировать, чтобы они могли переваривать пищу.
И только потом, когда прием пищи активизирует нервные и гормональные механизмы, только тогда блуждающий нерв, вазоактивный интестинальный пептид, гастрин-высвобождающий пептид, секретин и холецистокинин будут стимулировать освобождение этих проферментов и их доставку в проток поджелудочной железы и дальше в кишечник. Непосредственно сама активация ферментов происходит вообще не в поджелудочной железе, и даже не в протоках, а уже на выходе из железы — в двенадцатиперстной кишке. Происходит это так: проферменты соприкасаются с клетками кишечника, и там от профермента отрезается блокирующий кусочек, и профермент превращается в активный фермент. Полученный в результате активный фермент уже сам по себе начинает активировать другие проферменты.
Тут уже все придумано до нас, вместо нас и лучше нас — такую сложную систему вряд ли мог бы сконструировать современный инженер. Здесь все продумано практически до мелочей, даже на тот случай, если что-то пойдет не так. Например, фермент, который должен переваривать еду и вырабатывается внутри поджелудочной железы, может переварить и саму железу. Именно для этого железа вырабатывает сначала неактивный профермент, и только в том месте, где реально требуется переваривание, этот профермент превращается в активный фермент. Чем большее количество ферментов переваривает пищу, тем меньшее количество ферментов вырабатывает поджелудочная железа — так она «понимает», что если процесс переваривания уже пошел и находится на своем пике, то дальше ферменты будут не нужны, и останавливает их производство. Для этого в двенадцатиперстной кишке установлено огромное количество химических датчиков — рецепторов, которые определяют содержание различных веществ внутри этой части кишечника.
При этом организм подумал и про безопасность. Если ферменты активируются преждевременно, то есть внутри поджелудочной железы, то это может привести к повреждению органа и панкреатиту. Существует несколько естественных механизмов, предотвращающих такое самоедство. Во-первых, ферменты синтезируются исходно неактивными, во время упаковки комплексом Гольджи они разделяются на отдельные маленькие упаковочки внутри большой упаковки. И самое главное, что внутри упаковки с ферментами в виде паракристаллической структуры с ними находятся ингибиторы. Это специальные вещества, которые будут блокировать работу ферментов, если они случайно активируются раньше времени.
Теперь, когда стал более понятен механизм работы поджелудочной железы и выделения ферментов, будет проще разобраться с тем, что происходит при остром панкреатите.
Триггер, или красная кнопка для поджелудочной
Про то, что запускает процесс разрушения
Ключевое и самое главное в развитии острого панкреатита — это инициирующее событие, или триггер, который запускает целый каскад последовательно сменяющих друг друга этапов. Это инициирующее событие мы называем причиной, которых может быть одна или несколько, или даже различные комбинации нескольких причин. Это может быть любое повреждение клетки поджелудочной железы или самого протока, или употребление алкоголя, или камни в желчном пузыре, или какие-то препараты. Причем у одного человека триггером может выступать одно событие, а у другого — совершенно другое. Из-за этого создается ложное впечатление, что нет абсолютной ясности с причиной, которая
