Центральная нервная система (головной и спинной мозг), периферические нервы и автономная (вегетативная) нервная система состоят из живой ткани и тоже нуждаются в кислороде и питании. Кислород и питательные вещества доставляются к нервам по мелким разветвлениям артерий, называемым «сосуды нервов» (vasa nervorum). При сахарном диабете циркуляция крови в этих сосудах (точнее, в их артериолах и капиллярах) нарушается так же, как и при микроангиопатиях другой локализации, с соответствующими последствиями.
Поскольку функции центральной нервной системы невероятно многообразны, периферические нервы делятся на чувствительные и двигательные, а вегетативные нервы осуществляют самые разные функции, постольку нарушения при диабетической нейропатии отличаются большим разнообразием. Для того, чтобы понять, какие нервы сильнее всего затронуты диабетической нейропатией, необходимо наблюдение невролога, который, кроме того, может оценить выраженность и глубину нарушений. Наиболее характерными симптомами в клинической картине нейропатии являются нарушения чувствительности – сначала вибрационной, а затем и других модальностей. В наибольшей степени диабетическая нейропатия поражает нижние конечности (см. «Диабетическая стопа») и вегетативную нервную систему.
В связи с поражением чувствительных нервов у больных для больных сахарным диабетом характерны безболевые формы инфаркта миокарда, который у них сопровождается ухудшением общего самочувствия, сердечной недостаточностью, и, главное, резкой и значительной декомпенсацией сахарного диабета. То же самое происходит при пневмониях и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Лечение диабетической нейропатии, как и лечение микроангиопатий, заключается в тщательной компенсации диабета, то есть в достижении нормальных показателей глюкозы в крови.
Диабетическая стопа
Как следует из названия, это тяжелое поражение нижних конечностей, обусловленное нарушением микроциркуляции (кровообращения в мелких разветвлениях артерий – артериолах и капиллярах) в тканях стопы, сопровождающееся их атрофией, сухостью кожных покровов, появлением язв и трещин. Помимо этого, как проявление диабетической полинейропатии происходит нарушение иннервации стопы. Так как повреждаются чувствительные нервы, ухудшается чувствительность стопы к болевым раздражителям, и больные не замечают ранений и повреждений кожи стоп, а это чревато инфицированием ран и развитием гнойной инфекции. Кроме того, нарушение вегетативной (трофической) иннервации стоп замедляются процессы заживления. Есть и еще одна опасность: кожа продолжает нормально расти и раны и язвы могут покрываться кожей и создается иллюзия заживления, но патологический процесс под кожей продолжается, а. поскольку доступ кислорода к поврежденным тканям ограничивается, постольку под кожей начинается анаэробная инфекция, грозящая тяжелыми осложнениями, вплоть до необходимости ампутации стопы.
Диабетическая стопа является одной из основных причин ампутаций нижних конечностей.
В формировании диабетической стопы играют роль и другие факторы. Известно, что сахарный диабет 2 типа сопровождается увеличением содержания в крови холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, то есть чреват повышением риска атеросклероза и его проявлений, одним из которых является атеросклероз крупных артерий нижних конечностей – бедренной и подколенной – что приводит к ишемии стоп и усугублению проявлений микроангиопатии; то есть имеет место сочетанное влияние микро– и макроангиопатии.
Лечение диабетической стопы представляет собой сложную задачу.
Во-первых, необходимо, как и в случаях микроангиопатий другой локализации, добиваться нормализации уровня глюкозы в крови. Кроме того, необходимо бороться с такими факторами риска атеросклероза (в особенности, у больных сахарным диабетом 2 типа), как гиперлипидемия (повышением уровня холестерина) и артериальная гипертония. Если больной курит, ему настоятельно необходимо отказаться от этой привычки, так как курение ухудшает кровоток в мелких сосудах, способствует повышению вязкости крови и замедлению кровотока, а также – за счет образования карбоксигемоглобина (в табачном дыме много окиси углерода, угарного газа) – приводит к уменьшению концентрации кислорода в крови и усугублению кислородного голодания тканей.
Во-вторых, надо тщательно ухаживать за стопами и всячески беречь их от неблагоприятных воздействий. Обувь должна быть удобной, теплой и достаточно просторной. Ноги надо ежедневно мыть теплой водой, а кожу между пальцами обрабатывать водкой (но не спиртом). Ногти стричь надо очень аккуратно, строго горизонтально. Если больной плохо видит, то будет лучше, если ногти пострижет кто-нибудь из родных. Если появляются потертости, трещины, язвочки, то надо обратиться к специалисту. Во многих лечебных учреждениях в настоящее время есть отделения диабетической стопы.
В-третьих, при воспалениях язв, а тем более, при нагноении, надо немедленно обращаться к эндокринологу и хирургу. Возможно, удастся обойтись консервативными мерами – приемом антибиотиков и обработкой мест поражения растворами антисептиков.
В запущенных случаях прибегают к хирургическому лечению – к резекции пораженных тканей и т. д. Но до такого лучше не допускать.
Главное – это знать, когда обращаться к врачу. Делать это надо в следующих случаях:
1. При ушибах, ранах, ожогах стопы.
2. При потере чувствительности стопы. Иногда у больных теряется ощущение почвы под ногами.
3. При потемнении пальцев, при появлении боли в икрах.
4. При нагноениях в области стоп.
Макроангиопатии
Эти поражения не являются, строго говоря, следствием повышения уровня глюкозы крови. Они связаны с нарушением жирового обмена и являются следствиями гиперхолестеринемии – то есть повышения концентрации в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности. По своему генезу и по осложнениям макроангиопатии, практически, ничем не отличаются от атеросклеротических поражений сердца, головного мозга и нижних конечностей. Конечно, вкупе с микроангиопатиями, они вызывают более тяжелые поражения, которые могут своеобразно проявляться. Например, если у больного сахарным диабетом развивается инфаркт миокарда, то сопутствующая микроангиопатия и диабетическая нейропатия приводят к тому, что у такого больного может отсутствовать боль, и инфаркт проявляется одышкой, нарушениями ритма сердца и (самое главное!) резко наступающей «на ровном месте» декомпенсаций сахарного диабета (повышением глюкозы крови и появлением ацетона в выдыхаемом воздухе и кетоновых тел в моче). Лечение макроангиопатий, в принципе, не отличается от лечения атеросклероза и его последствий.
Писать о сахарном диабете и вызванных им осложнениях можно очень много, но подытоживая все изложенное, надо повторить следующее:
1. Причины и проявления сахарного диабета многообразны и многолики. Но, в конечном счете, прогноз здоровья и жизни зависит от поддержания нормального уровня глюкозы в крови.
