ЛЕКЦИЯ № 9Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости
Учитывая, что оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике, необходимо рассмотрение клинической анатомии живота и техники оперативных вмешательств в этой области.
1. Клиническая анатомия живота
Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу – паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза. Но указанные образования ограничивают только переднюю стенку живота. Граница между полостями живота и малого таза условна и соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку между полостью живота и полостью малого таза нет анатомической преграды, образующиеся при патологических процессах брюшной полости жидкости (гной, выпот, кишечное содержимое), а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кровеносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.
По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде груши с различной ориентацией основания: с основанием, обращенным кверху; с основанием, обращенным книзу.
Первой форме живота соответствует широкая нижняя апертура грудной клетки, причем расстояние между нижними точками X ребер на уровне средней подмышечной линии превосходит расстояние между передними верхними подвздошными остями.
Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями.
Форма живота с широкой нижней грудной апертурой и узким тазом чаще наблюдается у людей с брахиморфным телосложением, вторая (узкая грудная апертура, широкий таз) – у лиц с долихоморфной конституцией. Для людей брахиморфного телосложения характерно также высокое стояние диафрагмы и, в соответствии с этим, высокое положение печени, поперечной ободочной кишки, слепой кишки, прикрепления корня брыжейки тонкой кишки ориентировано почти горизонтально, а петли тонкой кишки принимают положение, близкое к поперечному.
У людей с долихоморфным телосложением, наоборот, отмечается относительно низкое стояние диафрагмы. При этом и органы живота располагаются сравнительно низко: отмечается относительно низкое положение большой кривизны желудка и высокое положение кардии. Поперечная ободочная кишка провисает книзу. Печень нередко выступает из—под реберной дуги, слепая кишка опускается в полость малого таза. Линия прикрепления корня брыжейки приближается к вертикальному направлению, петли тонкой кишки принимают положение, близкое к продольному.
В положении внутренних органов наблюдается не только индивидуальная, но и возрастная изменчивость. У детей первых лет жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная стенка выпячена в надчревье в связи с тем, что относительный объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени, у них бывает значительно большим, а нижнего этажа – меньшим по сравнению с взрослыми людьми. У людей пожилых и многорожавших женщин живот в вертикальном положении обычно выпячен в нижних отделах, а в положении лежа – в боковых, что связано со снижением тонуса брюшного пресса и явлением общего висцероптоза.
Форма живота может значительно меняться при патологических процессах: скоплении жидкости, вздутии петель кишки при кишечной непроходимости, опухолях, грыжах и т. д.
При изучении живота необходимо знать следующие понятия.
Стенки живота – мышечно—фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.
Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.
Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.
Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.
Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.
Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той областью, через которую осуществляется большинство доступов к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, напряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказывают влияние функциональные и патологические изменения внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам забрюшинного пространства.
Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.
Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:
1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);
2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);
3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).
