class="p1">Профилактика кардиотоксичности и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с онкологией
Количество новых противоопухолевых препаратов растет очень быстро, не все их побочные эффекты на сердце изучены. Наиболее часто встречаются следующие варианты кардиотоксичности: кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма. Для каждой группы препаратов характерны свои заболевания, лекарства значительно отличаются по способности вызывать кардиальные проблемы. Есть «классические» кардиотоксичные препараты, например доксорубицин («красный раствор», как говорят пациенты), есть с меньшим потенциалом токсичности для сердца, а есть новые и малоизученные.
В любом случае у пациентов с индивидуально высокими рисками или наличием уже существующих проблем с сердцем эти параметры должны учитываться при выборе схемы химиотерапии в пользу наименее кардиотоксичной при наличии вариантов. Также иногда происходит замена одной схемы на другую при появлении кардиотоксичности.
Рандомизированные клинические испытания по профилактическому назначению ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов после таких препаратов, как трастузумаб и антрациклины, показали противоречивые результаты. Главными плюсами такой профилактики было менее значимое изменение формы (ремоделирование) и силы сокращения левого желудочка (фракции выброса) по данным МРТ сердца.
Для профилактики осложнений со стороны сердца при лечении онкологического заболевания настоятельно рекомендуется физическая нагрузка.
Понимаете? Вот даже здесь – у пациента рак, кажется, что все, разрешат лечь и не перетруждаться, – а кардиологи все равно рекомендуют нагрузки!
Аэробные упражнения считаются очень многообещающим немедикаментозным инструментом для предотвращения и/или лечения токсичности противоопухолевого лечения.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одно из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний, при котором повреждается дыхательная система. В настоящее время ХОБЛ стоит на четвертом месте среди причин смерти во всем мире.
При ХОБЛ в дыхательных путях имеется хроническое воспаление и препятствие прохождению воздуха. Основная причина данного заболевания – воздействие вредных частиц или газов (в основном курения).
Большинство пациентов с ХОБЛ – курильщики. И наоборот – большинство курильщиков имеет ХОБЛ.
Хотя ХОБЛ признана и хорошо изучена в качестве сопутствующей патологии, ее роль как отдельного фактора риска болезней сердца до конца не исследована. Однако вот что известно о роли ХОБЛ и риске сердечно-сосудистой патологии.
1 Пациенты с ХОБЛ имеют в два-три раза более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с людьми того же возраста без ХОБЛ, даже с учетом курения.
2 Больные с ХОБЛ легкой и средней тяжести в 8-10 раз чаще умирают от патологии сердечно-сосудистой системы, чем от дыхательной недостаточности.
ЗУ больных с ХОБЛ выше уровень госпитализации из-за сердечно-сосудистых заболеваний.
4 В этой группе часто не диагностируются сердечно-сосудистые заболевания. По данным исследований, менее чем у 1/3 пациентов с ХОБЛ и ЭКГ с признаками инфаркта был поставлен диагноз.
5 На каждые 10 % снижения объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается на 30 %.
6 Обострения ХОБЛ, в основном на фоне инфекций, встречаются нередко и сопровождаются четырехкратным повышением частоты сердечно-сосудистых событий.
7 В течение трех месяцев после обострения ХОБЛ повышен риск как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта.
Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ХОБЛ, конечно же, может объясняться тем фактом, что оба заболевания имеют общие факторы риска, такие как курение, возраст, артериальное давление и дислипидемия.
Вдумчивый читатель заметил, что многие факторы риска – общие для ряда отдельных заболеваний, и сами заболевания друг для друга – отдельные факторы риска.
У больных с ХОБЛ артериальная гипертензия встречается в 55 % случаев, абдоминальное ожирение – в 40 % и повышение уровня сахара – в 44 %. Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ХОБЛ могут быть связаны со снижением уровня кислорода и, как следствие, с накоплением окислительного стресса и системным воспалением.
Для ХОБЛ действительно характерно системное воспаление с повышенными концентрациями циркулирующих маркеров. Системное воспаление и окислительный стресс, которые вызваны ХОБЛ, способствуют изменению характеристик сосудов, повышению жесткости сосудистой стенки и атеросклерозу.
При увеличении тяжести ХОБЛ растут когнитивные нарушения и деменция как следствие повреждения мелких сосудов в головном мозге. У больных на 20 % выше риск как ишемического, так и геморрагического инсульта, а после обострения ХОБЛ он может быть выше в семь раз. При ХОБЛ чаще развивается аневризма брюшной аорты, притом вне зависимости от курения.
Достаточно часто у таких пациентов есть нарушения сердечного ритма, что связано с легочной гипертензией, диастолической дисфункцией. Среди пациентов с ХОБЛ весьма распространена фибрилляция предсердий, которая имеет прямую связь с таким показателем, как ОФВ1. ХОБЛ становится фактором риска желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти независимо от профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Сердечная недостаточность у пациентов с ХОБЛ встречается в четыре раза чаще, чем в обычной популяции, хотя нередко остается недиагностированной. У больных с хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями распространена диастолическая дисфункция.
Подводя итог: обследование пациентов с ХОБЛ на наличие как самих заболеваний сердца и сосудов, так и факторов риска – это крайне важно.
К особенностям ХОБЛ, с точки зрения кардиологии и профилактики, можно отнести снижение возможности адекватных физических нагрузок. Таким пациентам рекомендованы легкие нагрузки.
Использование специальных лекарств у пациентов со стабильной ХОБЛ (антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия и бета-агонисты длительного действия) не связано с нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями. Бета-агонисты длительного действия могут снижать частоту развития гипертонии, но иногда увеличивают риск ухудшения сердечной недостаточности, поэтому пациентам с сердечной недостаточностью их следует применять с осторожностью.
ВИЧ
Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) дополнительно увеличивает риски заболеваний периферических артерий и инфаркта на 20 % в дополнение к другим факторам риска. Однако это в основном касается больных с длительным снижением CD4 <200 клеток/мм3. Многие лекарственные препараты для лечения ВИЧ также имеют нежелательные кардиологические явления. Известно, что у больных с ВИЧ намного чаще диагностируется легочная артериальная гипертензия.
Пародонтоз
Многие исследования демонстрируют связь заболеваний пародонта с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. С помощью серологических тестов (метод, при котором в крови обнаруживается не сам возбудитель заболевания, а реакция иммунной системы на него) была выявлена связь повышения титров антител бактерий пародонта и атеросклероза. Тем не менее, несмотря на такие теоретические данные, до сих пор неясно, насколько активное лечение или профилактика пародонтоза улучшают прогноз для сердца. И все равно полезно содержать рот в порядке, согласитесь?
Мигрень
Увы, мигрень сейчас распространена, встречается у 15 % населения. Выделяют два основных типа мигрени – без ауры (самый частый подтип) и с аурой (около 1/3 всех случаев). У многих эти две формы чередуются.
Статистика свидетельствует, что у лиц с мигренью в целом в два раза выше риск ишемического инсульта
