Итак, плацебо обманывает пациентов, выравнивая их ожидания, что помогает уравновесить психические эффекты в сравниваемых группах. Решает ли ослепление в клинических испытаниях еще какие-то проблемы?
Пациент – не самый надежный источник. Помимо эффектов плацебо и ноцебо, а также проявлений богатой фантазии, с которыми столкнулась комиссия Бенджамина Франклина, пациенты могут искажать информацию о своем самочувствии из вежливости или симпатии к врачам. Интервью с участниками клинических испытаний показали, что между ними и врачами могут складываться доверительные отношения, которые побуждают пациентов приукрасить улучшение своего состояния. В конце концов, как не сделать приятное человеку, который искренне заботится о твоем здоровье и, вероятно, очень переживает за успех эксперимента. Вот как описала свои чувства одна из участниц клинического исследования акупунктуры.
И тут у меня в голове возникла мысль: “Господи, а что, если они обнаружат, что это не эффективно?..” Это страшно. И мне стало жаль акупунктуристку, ведь это сделало бы бессмысленным все, чем она занимается. И это будет очень тяжело для нее. Я бы на ее месте ужасно расстроилась.
Понимая, что участвуют в эксперименте, пациенты начинают чувствовать себя частью важного процесса и даже могут испытывать чувство ответственности за успех. Ведь любой из нас предпочтет быть частью важного открытия, а не чего-то закончившегося полной неудачей. Как в такой ситуации немного не помочь врачам?
Пациенты могут искажать информацию о субъективных симптомах и по другим причинам. Например, преувеличивать их тяжесть на этапе отбора, чтобы наверняка попасть в исследование. Без контрольной группы и ослепления мы можем решить, что состояние пациентов улучшилось благодаря лечению, тогда как на самом деле они просто изначально не были настолько больны. Особенно сложно оценить, насколько адекватно описывают свои симптомы пациенты с невротическими или психотическими расстройствами. Понять, что они на самом деле чувствуют, иногда просто невозможно. К неточному описанию симптомов пациента могут подтолкнуть и сами исследователи. Если опросники для оценки изменения самочувствия построены так, что содержат множество вариантов ответа, описывающих улучшение, и лишь один описывающий ухудшение, это побуждает пациентов чаще выбирать один из положительных ответов.
Ослепление помогает предотвратить не только излишне оптимистичные результаты в экспериментальной группе, но и слишком негативные в контрольной. Если пациенты знают, что не получают лечения, эффект ноцебо может ухудшить их самочувствие. Либо они могут осознанно преувеличивать симптомы в надежде быть переведенными в группу, которой дают лекарство. Эффект ноцебо может проявиться и в экспериментальной группе. В отсутствие ослепления возможны ситуации, когда из-за воображаемых побочных эффектов состояние пациентов будет оценено ниже, чем в контрольной, и лекарство будет ошибочно признано опасным.
Еще одна роль, которую плацебо выполняет в клинических экспериментах, – предотвращение оттока пациентов из контрольной группы. Зная, что их точно не лечат, пациенты могут разбежаться или втайне от врача начать лечиться другими препаратами. В результате мы будем сравнивать изучаемое лекарство не с пустышкой, а с другим лекарством. И самое страшное: не зная, с чем именно его сравниваем, мы будем обречены на ошибочные выводы.
Впрочем, ослепление решает только часть проблемы. Есть еще один фактор, вносящий куда более серьезные искажения в результаты клинических исследований. И это – сам экспериментатор.
Двойное ослеплениеВесной 1943 года Британская империя жила войной. Борьба велась на нескольких фронтах: завершалась военная кампания в Северной Африке, союзники готовились к высадке в Италии, бои шли в воздухе и на море. Не менее важную битву вели британские военные врачи. И речь не о борьбе с бактериологическим оружием и даже не о новых способах лечения ран. Они искали способ победить опаснейшего врага, сковывающего не меньше сил, чем подводные лодки Кригсмарине, и выводящего из строя не меньше солдат, чем бомбы и шрапнель.
Этим врагом было ОРЗ, острое респираторное заболевание (еще его называют ОРВИ, острой респираторной вирусной инфекцией, или в просторечии простудой). Его вызывают несколько разных возбудителей, самый распространенный из них – риновирусы. Вирусная природа заболевания была установлена только в середине 50-х годов XX века, когда появились микроскопы достаточно мощные, чтобы разглядеть этих мельчайших из известных нам живых существ.
Мы все хорошо знаем симптомы простуды: насморк, заложенный нос, слезящиеся глаза, больное горло, кашель, чихание, головная боль, иногда повышенная температура. Легко представить, какой серьезной проблемой была простуда в военные годы. Насколько хороши в бою постоянно чихающий пилот истребительной авиации, зенитчик со слезящимися глазами, кашляющий разведчик? Развешанные на заводах плакаты предупреждали:
