обратно операм, и они продолжали свои игры.
Если же человек попадался не очень разумный, несговорчивый, его приходилось лечить. Или в рамках формального диагноза, или же немножко преувеличивая ту симптоматику, которая у него действительно обнаруживалась. Чаще всего лечение состояло в проведении курса терапии классическими нейролептиками внутримышечно. Хватало трех-пяти дней терапии. Реже требовалось семь и более. Чтобы человек «одумался», «задумался», «осознал» и пересмотрел свое поведение.
Откровенных провокаций, то есть ситуаций, целенаправленно срежиссированных конкретно для меня, было не так много. Все же обычно это была череда событий, отношений, случайных и не очень факторов, приводившая к такому исходу.
Помимо условно «социальных» причин, по которым кто-то хотел находиться на отделении, а кто-то стремился его покинуть, были и чисто бытовые. Если у человека есть родственники и некоторая поддержка с воли, то у меня на отделении ему будет очень тоскливо. Если же у человека ни кола ни двора, то ему, наоборот, виделись некоторые преимущества. Сначала о плюсах. Во-первых, как ни крути, но мы больничное отделение. А это означает более качественное и разнообразное питание. Во-вторых, нередко я одевал людей, выдавая им одежду из той, что мне великодушно оставляли другие пациенты или что приходила в виде гуманитарной помощи с воли. В-третьих, режимные требования на отделении мягче, нежели на общем корпусе.
Из отрицательных моментов пребывания на отделении прежде всего вспоминаются ограничения на предметы, которые можно иметь в камере. Мы запрещали буквально все, начиная от одноразовых бритвенных станков и заканчивая сменным комплектом одежды, аргументируя это тем, что «на вторых штанах человек может повеситься». У нас в камерах (палатах) не было розеток, столов и скамеек – с той же формулировкой: «потенциально опасные предметы».
Формальные (и в то же время негласные) правила на отделении были едины для всех. Режимные требования соблюдали все. Без исключений. В случае нарушения следовало «медикаментозное» наказание. При возникновении конфликта наказание ожидало всех участников. Я не вникал, кто прав, а кто виноват, – выслушивал все стороны, но наказывал даже непричастных. К примеру, в камере четыре человека, двое из которых подрались и нанесли друг другу телесные повреждения в виде ссадин и гематом. В таком случае «лечение», а именно инъекционные нейролептики, получала вся камера, вне зависимости от роли в этом конфликте. Даже если человек лежал на шконке, отвернувшись к стенке. Он мог вовремя «постучать в тормоза», но не сделал этого.
Все эти моменты не нужны здоровому человеку. На это и был расчет. Нормальные люди стремились покинуть отделение как можно быстрее. Я же им в этом не мешал или же помогал по мере возможностей.
Психиатрическое отделение обладало некоторым ореолом таинственности и жестокости, имело репутацию фабрики по превращению людей в овощи. Слухи о нашей карательной функции ходили всегда, а мы поддерживали этот наш образ и кичились им. Нередко мы подхватывали рассказы про нас, добавляли к ним деталей, гиперболизировали и превращали почти в реальность. Для человека, не имеющего отношения к «системе», для нормального человека, такие штуки – верх цинизма и издевательств. Нам же, и мне в частности, это было просто смешно и забавно.
Так, одна из историй, которая длительное время курсировала по учреждению, – это «легенда о крюках». Мол, в одном из закрытых кабинетов нет ничего, кроме пары вбитых в стену ржавых крюков на уровне примерно двух метров от пола. И что самых непослушных мы вешаем на эти крюки, вонзив их под лопатки. И висят они так до тех пор, пока не согласятся делать то, что нам надо. Иногда особо смелые рассказывали эту историю нам, а потом спрашивали, правда ли это. А иногда во время консультации, когда жулик не шел нам навстречу, я переглядывался с санитаром, изображая мимикой указания, которые надо выполнить, но которые я не хочу произносить вслух. Делалось это нарочито, чтоб жулик это заметил и понял. Затем я игнорировал сидящего передо мной зека, общаясь исключительно с санитаром, у которого невзначай спрашивал, свободны ли крюки. Он отвечал, что сейчас принесет тазик, чтоб не мыть пол от крови, а так все готово, пациента можно вести. Это производило на человека неизгладимое впечатление. Он становился гораздо более покладистым и сговорчивым.
Модели лечения
Когда я учился в ординатуре, в моем институте каждое отделение занималось определенным типом заболеваний. На практике эти границы были условны; к примеру, на гериатрическом отделении можно было встретить тридцатилетнего парня, а на остром – милую и хорошо скомпенсированную старушку. Но определенная структура и тенденция имелись. В СИЗО же мне еще в первый день сказали, что «мы лечим всех». «Так не бывает», – подумал я, решив, что им было просто лень мне объяснять. И стал сам анализировать, чем же мы все же занимаемся.
И тезис «Мы лечим всех» оказался абсолютной правдой. Начиная с того, что мы покрывали все возрастные группы, от подростков до глубоких стариков, и заканчивая нозологией, которая была представлена всеми подрубриками раздела F МКБ-10 («Психические расстройства и расстройства поведения»). Долгое время я занимался клинически понятными пациентами с диагнозами, с которыми сталкивался и раньше. В сущности, отличие моей работы от обычного психиатрического стационара было только в стенах. Других различий я не чувствовал, пока однажды, больше от скуки, нежели с какой-то целью, не полез листать все истории болезней подряд. И офигел. В смысле удивился. Но все же – офигел. Почти половина пациентов отделения не имела никакой медикаментозной терапии. Почти у всех таких персонажей в листе назначений было прописано «курс рациональной психотерапии». Оставшиеся же получали достаточно стандартные варианты медикаментов. Но это и понятно – обеспечение у нас было скудным.
И я пошел к Пиночету с этим вопросом.
– Лечить нужно по формальному принципу, – ответил мне он.
– Что это значит?
– У нас здесь очень разные пациенты. Кто-то действительно болен, кто-то придумал себе болезнь. А лучший способ вылечить несуществующую болезнь – это лечить ее как настоящую.
– А как быть с теми, кому не требуется медикаментозное лечение?
– Мы не можем держать людей просто так. Если они на отделении – значит, есть основания, есть болезнь, и ее необходимо лечить. Таким мы прописываем курс рациональной психотерапии. Все равно никто не знает, что это такое.
Первое время я иногда сомневался, какое лечение назначить тому или иному пациенту, и спрашивал совета у Пиночета. Практически всегда он отвечал: «Дайте ему какого-нибудь яду». «Ядом» он называл все психотропные препараты – и нейролептики, и антидепрессанты, и все остальные. Он был твердо уверен, что назначаемая в рамках клинических рекомендаций терапия не имеет никакого значения. Имеет значение сам факт терапии. Любое психотическое состояние имеет свой срок, и зачастую оно совершенно не зависит от того, что именно мы назначаем. Такие дела.
Первое время я иногда сомневался, какое лечение назначить тому или иному пациенту, и спрашивал совета у Пиночета. Практически всегда он отвечал: «Дайте ему какого-нибудь яду».
Но когда вставал вопрос о «воспитательных мерах», он был однозначен и циничен. Как-то к нам положили очередного жулика, демонстративно нахального и наглого. Когда санитары увели его обратно в палату, я сказал Пиночету:
– Этого очень хочется немножко залечить.
– Нужно, только не надо говорить об этом вслух.
После чего взял у меня из рук историю болезни и прописал весьма жесткий курс терапии.
У нас было несколько основных схем для лечения разных групп пациентов. Когда мы имели дело с клинической патологией, то есть с «настоящим» диагнозом, то лечение соответствовало рекомендациям Минздрава и ничем, по сути, не отличалось от терапии, назначаемой в обычной психиатрической больнице. Когда была такая возможность, мы старались сохранить преемственность и продолжить то лечение, которое пациент получал до поступления к нам.
Когда речь шла о диагнозах, которые по различным причинам прописывались только на бумаге, не имея отношения к реальному состоянию пациента, мы «ставили пациента на самообслуживание» – он получал лечение, которое соответствовало этому формальному заболеванию. К примеру, если такой человек сообщает о «голосах», это был галоперидол с аминазином инъекционно три раза в день. И человек сам решал, когда ему выздороветь. Обычно редко кто выдерживал больше двух-трех дней.
«Поведенческие нарушители», то есть злостные нарушители режима и внутренних правил отделения, а также «членовредители», потребители запрещенных веществ
