Усилить эффект терапевтического интервью можно также с помощью различных технических средств. Зачастую пациенту бывает полезно послушать аудиозапись только что состоявшегося интервью. Многие пациенты отмечают, что просмотр видеозаписи сессии позволяет воочию убедиться в дезадаптивности собственного поведения.
Мы в нашей работе используем также специальные аудио– и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различных терапевтических техник, например технику распознавания «автоматических мыслей» и противостояния им.
Глава 5. Первое интервью.
Как начать интервью.
Как показывает наш опыт, терапия начинается с самого первого контакта пациента с терапевтом — не важно, общаются они по телефону или в кабинете терапевта. Как говорилось в главах 2 и 3, терапевт старается установить теплые, неформальные отношения с пациентом, но не пытается при этом отрицать очевидные различия в их статусах; он помнит, что пациент видит в нем специалиста и ждет помощи. Формирование рабочих отношений с пациентом, сбор необходимой информации и применение конкретных техник когнитивной терапии — все эти задачи могут быть достаточно непринужденно решены терапевтом уже в ходе первого интервью.
Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.
Нижеприведенная запись показывает, каким образом терапевт может начать первое интервью.
Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?
Пациент. Я ужасно нервничал.
Т. У вас были какие–нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?
П. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.
Т. Какие еще мысли и чувства посещали вас?
П. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.
Т. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по–прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?
П. Ну, не знаю… А вы не откажете?
Т. Нет, разумеется, нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу… Как вы чувствуете себя сейчас, когда знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?
П. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.
Т. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по–прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось проследить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства — в вашем случае тревогу и чувство безысходности… Как вы чувствуете себя сейчас?
П. (немного расслабившись). Получше.
Т. Хорошо… А теперь постарайтесь, по возможности кратко, сформулировать, в чем я должен помочь вам.
Начиная таким образом интервью, терапевт достигает нескольких целей: а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает пациента в терапевтические отношения; б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента; в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние; г) пациент, убедившись в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, получает стимул для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.
Поиск информации.
Нужно отметить, что умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.
В наших исследованиях мы стараемся получить как можно больше информации о пациенте еще до проведения первого интервью, что позволяет существенно ускорить процесс клинической диагностики. С этой целью мы используем ряд опросников, в частности «Шкалу депрессии» (Beck, 1967; Beck, 1978). Помимо того что этот опросник обеспечивает быструю оценку тяжести заболевания, он помогает также высветить симптомы, требующие незамедлительного вмешательства (например, суицидальные намерения). Кроме того, полученные с помощью этого опросника данные о негативных мыслях позволят терапевту обнаружить центральную проблему пациента (это может быть постоянное ожидание провала, убежденность в собственной несостоятельности, суицидальные наклонности). Другой используемый нами опросник, «Шкала безысходности» (Beck, Weissman, Lester, Trexler, 1974), содержит целый ряд пунктов, касающихся негативных представлений пациента о собственном будущем.
Необходимую информацию об особенностях идеаторной деятельности и связях между негативными мыслями и неприятными чувствами пациента можно получить из его ответов. Важное значение имеет подготовка пациента к терапии, о чем мы писали в предыдущей главе. Большинство пациентов достаточно хорошо ориентируются в концептуальной структуре когнитивной терапии, однако для того, чтобы пациент смог в полной мере уяснить особенности данного подхода, ему необходимы дополнительные демонстрации на примере его собственных проблем.
В некоторых случаях, особенно когда пациент испытывает трудности с самовыражением или совершенно не осведомлен в вопросах психологии, полезно снабдить его вводными инструкциями и информационными материалами, разъясняющими, что такое депрессия и когнитивная терапия. Кроме того, перед
