В отличие от крупозной бронхопневмония обычно начинается более вяло. Температура постепенно повышается до 38–38,5 градуса. Иногда начало заболевания растягивается на несколько суток. Постепенно развивается слабость, исчезает аппетит, начинает беспокоить кашель с небольшим количеством мокроты. Крови в мокроте обычно не бывает. Боль в груди при вдохе обычно не беспокоит больных, а если она и есть, то выраженность ее незначительна и она не заставляет больного принимать вынужденное положение. Как и при бронхите, может наблюдаться симптом мокрой подушки — ночная потливость, в основном головы и шеи. Таким образом, если у крупозной пневмонии есть четкие и яркие симптомы, то очаговую пневмонию даже врач не всегда сразу отличит от обострения хронического бронхита или вирусной инфекции.
Диагностика пневмонии в настоящее время не представляет больших затруднений. Помимо характерных жалоб, внешнего вида больного и данных, получаемых при выслушивании и простукивании легочных полей, большое значение имеет рентгенография легких. Изменения рентгенограммы обычно появляются к концу первых — началу вторых суток заболевания и в 95 % случаев позволяют диагностировать пневмонию. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз с так называемым сдвигом формулы влево. Эти изменения характерны для любого активного бактериального процесса в организме и не характерны для вирусной инфекции.
При подозрении на пневмонию обычно проводят бактериоскопию мокроты, что позволяет отличить пневмонию от туберкулеза, а также посев мокроты на чувствительность к антибиотикам. Этот метод, как считалось ранее, помогает подобрать нужный антибиотик. В настоящее время отношение к этому исследованию довольно сдержанное. Во-первых, лечение пневмонии антибиотиками надо начинать с первого же дня, следовательно, воспользоваться результатами посева мы не успеваем. Во-вторых, при неоднократных посевах могут быть получены прямо противоположные результаты. Тем не менее это исследование может иметь вспомогательное значение.
Лечение пневмонии представляет собой достаточно сложную задачу. Самолечение недопустимо. Только врач на основании своего опыта способен оценить тяжесть состояния и решить вопрос, можно ли лечить больного в домашних условиях или необходима госпитализация.
От больного требуются следование рекомендациям врача и тщательное самонаблюдение, которое позволяет врачу ориентироваться в том, насколько эффективно действие лекарств и не требуется ли коррекция лечения.
Антибиотикотерапия
Главным методом лечения пневмонии является назначение антибиотиков. Замечено, что если больному назначен только правильно подобранный антибиотик и ничего больше, такой больной быстро поправляется. Напротив, если назначено большое количество вспомогательных средств без антибактериальной терапии, заболевание имеет тенденцию к затяжному течению.
Безусловно, антибиотики обладают побочными эффектами. Но тем, что пневмония сейчас не считается смертельным заболеванием, мы обязаны именно этим препаратам.
Антибиотики назначаются как можно раньше. Как правило, при легком течении заболевания назначается один антибиотик — амоксициллин, амоксиклав. В более тяжелых случаях назначают рулид, сумамед, цифран, таваник. При тяжелых пневмониях речь идет о применении двух или даже трех антибиотиков одновременно, причем отдают предпочтение современным препаратам с возможностью инъекционного введения (метрогил, цефтриаксон и более сильные тиенам, рокситромицин). При назначении препаратов руководствуются принципом минимальной достаточности Поясним: любую — тяжелую и нетяжелую — пневмонию можно вылечить сильным современным антибиотиком, например тиенамом. Если речь идет о спасении жизни, его назначение оправданно. Если ситуация не столь критична, можно обойтись менее сильным препаратом, оставив тиенам для более сложных случаев. Дело в том, что применение любого препарата из группы антибиотиков может вызвать устойчивость микроорганизмов к этому лекарственному средству. Микробы «научатся» его разрушать, и в следующий раз лекарство просто не подействует.
При назначении современных мощных антибиотиков назначаются противогрибковые средства. Дело в том, что большинство антибиотиков не влияют на грибковую флору, которая всегда присутствует в организме. Уничтожение микробов как конкурентов грибов ведет к бурному их росту, что может вызвать серьезные осложнения. О необходимости борьбы с грибами можно судить по состоянию слизистых оболочек. Ежедневно осматривайте полость рта. Появление белых пятен на языке и слизистой оболочке щек свидетельствует о неконтролируемом размножении грибковой флоры, и является показанием к добавлению противогрибковых препаратов (нистатин, дифлюкан, микосист). Обязательно сообщите об этом врачу!
Не всегда антибиотик «попадает в точку». Обычно в учебниках пишут, что эффективность препарата надо оценивать через 2–3 суток. Мой опыт показывает, что если препарат подошел для лечения болезни, улучшение наступает буквально в первые сутки, а иногда и в первые часы после начала его приема. Если этого не произошло, торопиться с его отменой не надо, но все же эффективность его подвергается сомнению. Если к концу 2-х суток он все еще не вызвал ощутимого снижения температуры и общего улучшения самочувствия, то препарат надо менять. Обязательно сообщите лечащему врачу об эффекте препарата к концу первых суток заболевания!
Второй, не менее важной «контрольной точкой» являются 3-4-е сутки лечения. При правильно подобранном препарате к этому сроку температура должна стать нормальной или субфебрильной (до 37,3-37,5 градуса). Если этого не произошло, обязательно сообщите врачу! Возможно, антибиотик недостаточно сильно воздействует на процесс и его надо менять либо добавлять еще один препарат.
Продолжительность лечения пневмонии обычно составляет 7-10 дней. Основным критерием прекращения приема антибиотика является устойчивое снижение температуры до нормальной в течение 3–4 суток. Нередко на следующий день после отмены антибиотика температура повышается на 1–2 дня до 37,1- 37,2 градуса. Это не является поводом для повторного назначения антибиотиков и проходит обычно самостоятельно. Если же температура долго не нормализуется, а состояние продолжает ухудшаться, необходима повторная консультация врача. Возможно, курс лечения надо продолжить.
Грубой ошибкой, которая, к сожалению, довольно часто совершается больными, является отмена антибиотиков раньше срока. Как правило, пациенты думают, что, поскольку температура снизилась, лекарство подействовало и курс надо скорее завершать, чтобы «не травить организм химией». Иногда такая самовольная отмена остается безнаказанной, но чаще «недобитая» инфекция вновь проявляет себя, и приходится принимать новый курс антибиотиков. Торопиться с отменой препарата никогда не надо. Если есть малейшие сомнения, лучше принимать антибиотик на 1–2 дня дольше, чем наоборот. Последствия преждевременной отмены могут быть непредсказуемы, ведь антибиотик, который хорошо помог в первый раз, может быть неэффективным в дальнейшем.
Не следует думать, что антибиотики в таблетках менее эффективны, чем ампулированные. Многие современные лекарства (например, сумамед, цифран) помогают лучше и быстрее, чем «старые» гентамицин, пенициллин, существующие в виде жидкости или растворимого порошка для уколов. Инъекции предпочтительны лишь в случаях невозможности или неудобства приема через рот, например при отсутствии сознания, частой рвоте и некоторых других состояниях. Кроме того, некоторые антибиотики существуют толь ко в инъекционных формах. Нетяжелые пневмонии вполне допустимо лечить таблетками. При лечении на дому прием таблеток предпочтителен еще и потому, что позволяет принимать таблетки строго в назначенное время, не завися от прихода медсестры. Своевременный прием антибиотиков очень важен. Об этом нередко забывают, хотя интервалы между приемами таблеток должен соблюдаться неукоснительно. Если препарат назначен 2 раза в день, его принимают через каждые 12 часов, если кратность приема составляет 4 раза в сутки (например, так назначают амоксициллин), таблетки принимаются каждые 6 часов. Начинать прием препаратов надо с таким учетом, чтобы ночная доза не пришлась на время сна. Оптимальное время для 4-кратного приема антибиотиков — б, 12, 18 и 24 часа. Это позволяет не нарушать режим сна. Неправильный прием антибиотиков, например слишком большой ночной перерыв и короткие интервалы днем, приводит к понижению эффективности препарата и может вызвать устойчивость возбудителей заболевания к нему. Бороться с этим явлением будет довольно сложно.
