в оценке ТТ не была точно установлена, по нашему мнению, оба они имеют хорошие перспективы.
Исследование уменьшения размеров одной половины таза (рис. 4.11 и 4.12)
Рис. 4.11. Обследование больного с уменьшением размеров правой половины таза, проводимое в положении сидя:
а — при отсутствии коррекции асимметрия вызывает латеральное искривление таза, формирование S-образного сколиоза и искривление оси плечевого пояса,
б — подъем таза при помощи подкладки под бугристость седалищной кости приводит к устранению искривлений;
в — коррекция на такую же высоту на противоположной стороне. У больного сразу же возникает чувство дискомфорта и избыточного напряжения, обусловленное усилением асимметрии, что заставляет его осознать важность правильной коррекции в положении сидя.
Рис. 4.12. Исследование больного с уменьшенными размерами правой половины таза, переднезадняя проекция, положение лежа на спине. Красным цветом обозначены гребни подвздошных костей. Черным цветом окрашена горизонтальная линия. Красным пунктиром выделен подъем одной половины таза.
а — без коррекции. Таз искривлен, что при водит к опусканию правой передней верхней подвздошной ости по сравнению с левой стороной;
б — коррекция. Подкладка (книга красного цвета) на стороне уменьшенной половины таза выравнивает положение передних верхних подвздошных остей:
в — коррекция на противоположной стороне. Подъем большей половины таза приводит к усилению искривления.
НДНК часто сопровождается другими скелетными аномалиями, такими как асимметрия таза, лица, а также укорочение руки на стороне короткой ноги. При уменьшении размеров одной половины таза симптомы отмечаются как в положении сидя, так и в положении лежа. Inglemark и Lindstrtim [72] обнаружили корреляцию (+0,78) между длиной конечностей и размерами таза. Таким образом, НДНК может иметь большое значение. Некоторые ключевые моменты диагностики асимметрии таза и ее коррекции представлены Travell и Simons [152] и в томе 1 данного «Руководства». К ним относятся латеральное искривление таза в положении сидя, осмотр больного в положении сидя, а также установление точных размеров таза для обеспечения необходимого седалищного (ягодичного) подъема.
В положении сидя
Искривления скелета при уменьшении размеров одной половины таза, отмечающиеся в положении сидя, представлены на рис. 48.10 в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [148]. На этом же рисунке проиллюстрирован компенсаторный эффект закидывания ноги на стороне уменьшенной половины таза на противоположную ногу, описанный Northup [112]. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника, обусловленный асимметрией скелета, обеспечивается преимущественно квадратной мышцей поясницы.
Возникновение болей в положении сидя свидетельствует о возможном наличии у пациента уменьшения размеров одной половины таза. Расстояние между бугристостями седалищной кости, на которые ложится основная нагрузка во время сидения, составляет 10–12 см. Любая разница в размерах половин таза приводит к смещению туловища кверху, так как позвоночник гораздо длиннее, чем расстояние между бугристостями седалищной кости.
Уменьшение размеров одной половины таза оказывает гораздо большее влияние на сколиоз поясничного отдела позвоночника, чем НДНК такой же степени выраженности. Поскольку расстояние между бугристостями седалищной кости примерно в 2 раза меньше расстояния между головками бедренной кости, слияние асимметрии таза в положении сидя превышает таковое при НДНК в положении стоя. Однако во многих случаях больному требуется седалищный (ягодичный) подъем на такую же высоту, как и при укорочении нош.
Типичный клинический пример исследования больного с асимметрией таза в положении сидя представлен на рис. 4.11, а. Хорошо заметен наклон таза на стороне уменьшения размеров одной его половины с соответствующим смещением оси плечевого пояса.
На рис. 4, 11, б показано устранение асимметрии позвоночника посредством соответствующего подъема на уровне бугристости седалищной кости на стороне с меньшими размерами таза. При определении высоты подъема необходимо учитывать форму стула и мягкость его сиденья.
В положении лежа
У некоторых пациентов с уменьшением размеров одной половины таза в переднезаднем направлении боль может отмечаться в положении лежа. При отсутствии соответствующей коррекции такая асимметрия может приводить к образованию ТТ в квадратной мышце поясницы. Больные, нуждающиеся в такой коррекции, не могут избавиться от боли при попытке лечь спать. Таз искривляется, как это показано на рис. 4.12, а. Такая асимметрия обычно приводит к усугублению состояния пациента и длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы и корригируется соответствующим подъемом уменьшенной половины таза (см. рис. 4.12, б). Попытка коррекции на противоположной стороне обычно приводит к усилению дискомфорта (см. рис. 4.12, в).
Исследование укорочения плеч (рис. 4.13)
Рис. 4.13. Длительное существование триггерных точек в квадратной мышце поясницы, обусловленное укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища. Пунктиром обозначен уровень гребня подвздошной кости:
а — невозможность опереться локтями на ручки кресла, расположенные на 20 см выше сиденья, такие кресла используют 90 % населения США;
б — в положении стоя локти находятся значительно выше уровня верхушек гребней подвздошных костей, а кончики пальцев выше середины бедра;
в — положение локтя и кисти при нормальном соотношении длины рук и туловища;
г — компенсаторная поза при сидении: наклон в сторону, чтобы обеспечить опору для плечевого пояса. Такая поза приводит к напряжению шейной и поясничной мускулатуры. Наиболее уязвимыми являются квадратные мышцы поясницы и лестничные мышцы;
д — напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины, вызванное наклоном вперед, чтобы найти опору для локтей:
е — кресло с наклонными подлокотниками обеспечивает опору для рук любой длины и устраняет имевшиеся трудности.
Этот фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных болей, подробно описывается в томе 1 данного «Руководства», а также у Travell и Simons [154] и имеет особое значение для квадратной мышцы поясницы. Укорочение плеч может встречаться в качестве варианта развития у лиц европеоидной расы, коренных жителей Америки. Полинезии и у некоторых уроженцев Востока.
Укорочение плеч по отношению к размерам туловища легче всего определяется в положении сидя в обычном кресле (см. рис. 4.13, а). При этом локти не достают до подлокотников. В положении стоя локти не достигают уровня гребней подвздошной кости (см. рис. 4.13, б), как это должно быть при нормальной длине плеч (см. рис. 4.13, в).
В положении сидя больной или наклоняется в одну сторону, чтобы опереться на подлокотники, что в свою очередь приводит к напряжению квадратной мышцы поясницы и боковых шейных мышц (см. рис. 4.13, г) или же сгибается вперед, чтобы опереться обоими локтями на ручки кресла, что вызывает напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины (см. рис. 4.13, д).
Основные мероприятия, направленные на коррекцию вышеуказанных факторов, обсуждаются в разделе 14.
Исследование постуральной асимметрии (рис. 4.14—4.16)
