Какая-то стрессовая ситуация вызывает первую настоящую депрессию, и, если перешагнуть эту черту, вернуться нельзя. У нас просто есть депрессия. Можно лечить отдельные эпизоды, изменить образ жизни – чтобы предотвратить или облегчить эпизоды в будущем, но депрессия все равно есть. Кроме немногих счастливчиков, которые при первых признаках получили отличную помощь, без серьезной программы реабилитации всегда формируется слабо выраженная фоновая дистимия, которой раньше не было.
К сожалению, о лечении и профилактике депрессии мы знаем намного меньше, чем о сердечно-сосудистых заболеваниях. Если изменить пищевые привычки, заниматься физкультурой и контролировать уровень стресса, риск болезни сердца можно снизить. Но как уменьшить риск депрессии, похоже, не знает никто, больше того – многие психиатры придерживаются мнения, что это просто невозможно{75}. Было создано много эффективных лекарств и хирургических процедур, способных обратить последствия болезней сердца, практически вернуть пациента к нормальной жизни и надежно уменьшить риск следующих приступов. Однако несмотря на то, что существуют лекарства и методики, помогающие при депрессии, лишь немногие из них показали эффективность в снижении риска будущих эпизодов, и лишь немногим пациентам повезло вернуться к нормальному самочувствию.
Поскольку депрессию, видимо, никто по-настоящему не понимает, каждый считает возможным высказывать свое мнение: вы никак не разберетесь, чей совет лучше – врача, жены, священника, специалиста по психиатрии или первого попавшегося сайта по самопомощи. Однако в действительности опытные, открытые новым идеям психотерапевты много знают о том, как помочь людям избавиться от этого заболевания. Такая «житейская мудрость» редко становится достоянием общественности, и не потому, что это какая-то профессиональная тайна, а потому, что она во многом привязана к теоретическим воззрениям, которые сами по себе мешают обмену знаниями и опытом. Когда речь заходит о том, что делать, эффективные психотерапевты в основном понимают, что именно, но они безнадежно далеки от того, как это объяснить.
В этой части книги я хочу дать некую квинтэссенцию практических психологических методик, облегчающих восстановление после депрессии. Моя цель – не рекламировать психотерапию, а использовать ее в качестве модели и объяснить принципы выздоровления. Надеюсь показать, как научиться останавливать обреченное на поражение поведение, ошибочно кажущееся единственно возможной реакцией на отчаянное внутреннее состояние.
Один из важнейших элементов эффективной психотерапии – доверие. Существует негласный договор: пациент открыт и честен, а врач использует свои особые знания только во благо и никогда – во вред. Для многих взрослых такие отношения – единственная ситуация, где можно «снять защиту». Больные депрессией почти всегда полны чувства вины и стыда. Их жизнь не соответствует собственным стандартам, они ощущают себя неудачниками, думают, что огорчают любимых людей. Когда врач слышит эти тайны и при этом не выбегает из кабинета с криками возмущения, не бранит пациента, считающего себя «морально прокаженным», тогда и начинается лечение. Относиться к страдающему как к достойному, пусть и не идеальному человеку крайне важно, чтобы он начал превозмогать пронзительное чувство вины и стыда.
Другой существенный элемент – эмоциональная вовлеченность и поддержка. Как правило, человек из стеснения или боязни неприятия не говорит близким о глубине своей боли или страха. Он, используя терминологию общества анонимных алкоголиков, «затыкает» чувства: сдерживает их и пытается делать вид, что их нет, а если и проявляет, то обычно получает от окружающих советы, хотя нуждается просто в понимании. Люди легко советуют, потому что сами, как и пациент, боятся нужды и боли и хотят как можно быстрее от них избавиться.
На этом этапе хороший психотерапевт не дает никаких рекомендаций, а показывает на примерах, что чувств бояться не надо. В действительности он прощупывает человека, а потом идет глубже и дает пациенту понять, что депрессия – процесс, живущий собственной жизнью, и что надежда есть, потому что от болезни можно избавиться. Однако чувства страдающего очень важны. Иногда все, чем может помочь врач, – это, образно говоря, держать больного за руку и вместе с ним ждать, когда буря немного утихнет. Часто в жизни пациента нет никого другого, кто может это сделать.
Когда доверие и поддержка установлены, можно приступать к лечебной части психотерапии. Изменить можно многие аспекты жизни человека. Я объединил их в семь основных категорий.
1. Эмоции. Больные депрессией обычно привыкают к неэффективным или вредным способам обращения с эмоциями. Некоторые, как Роберт, кажется, боятся любых эмоциональных проявлений и кажутся холодными, рассудительными, избегающими контактов. Когда Роберту стало лучше и он это понял, он полюбил подшучивать над собой, называть себя эмоциональным инвалидом. Другие, напротив, чувствуют себя так близко к пропасти, что боятся разрыдаться на людях. Многим в состоянии депрессии особенные сложности доставляет гнев. Они считают, что сердиться нельзя, поэтому подавляют его до тех пор, пока могут вытерпеть, а потом взрываются. Близкие не понимают, в чем дело, потому что не знают всех маленьких расстройств, приведших к срыву. Чувствуя потерю контроля над собой, человек еще больше впадает в депрессию. Во время психотерапии он должен научиться видеть эти схемы поведения и понять, что тесная близость не ведет к поглощению другим человеком, а гнев не заканчивает отношений. Это часто отражается на взаимоотношениях между врачом и пациентом: больной чувствует себя достаточно безопасно и впервые может испытать доверие, не боясь и не избегая его.
2. Поведение. Часто пациенту приходится изменить модели поведения, ведущие к депрессивному образу жизни. Большинство больных депрессией – перфекционисты: они полагают, что, если работу не сделать идеально, это угрожает всей самооценке. Часто это ведет к прокрастинации, и работа так по-настоящему и не начинается. Прямого поражения удается избежать, но сам больной понимает, что подвел. Из-за перфекционизма мы хотим переделывать себя с нуля: сбросить 15 килограммов, пробегать по 10 километров в день, перестать пить и курить, полностью реорганизовать работу и выделить время на расслабление и медитацию. Перед нами вырисовывается немалый объем работы, поэтому мы так никогда не начинаем или в один прекрасный день все-таки беремся за дело, но поток энергии рассеивается в разные стороны, мы ничего не добиваемся и лишь утверждаемся в вере, что не стоит и пробовать. Надо осознать, что достижение более реальных целей приносит намного больше удовлетворения, чем строительство воздушных замков.
3. Мыслительные процессы. Надо начать думать по-другому. Джером Франк[18]говорил об уникальном мире допущений, имеющемся у каждого человека: идиосинкратическом наборе убеждений, с помощью которых он объясняет себе, как «работает жизнь»{76}. Некоторые допущения мы получаем от родителей, другие развиваются по мере взросления, и мы продолжаем добавлять и пересматривать наши убеждения в зрелом и пожилом возрасте. Депрессивных людей объединяют определенные допущения, которые поддерживают сами себя и не исправляются с опытом. Мы считаем, что в плохих событиях нашей жизни виноваты сами, а хорошее просто случайно. Мы настроены пессимистично и думаем, что, если пустить дело на самотек, все развалится, а не будет развиваться к лучшему. Надо постоянно все контролировать – в противном случае произойдет катастрофа. Эти мыслительные привычки во многом неосознанны. Чтобы началось выздоровление, желательно вытащить их наружу, подвергнуть сомнению и изменить.
