все высказывания терапевта сформулированы в виде вопросов. Заметьте также, что терапевт настойчиво побуждал пациента рассмотреть проблему с обеих сторон и даже подвергал сомнению необходимость конструктивной активности. В главе 10 приведен пример, показывающий, как терапевт исключительно с помощью вопросов выясняет, чем руководствуется пациент, решая совершить самоубийство, и затем исследует логику этого решения.
Как показывают наши наблюдения, такого рода беседы могут быть в дальнейшем воспроизведены пациентом в форме внутреннего диалога. Некоторые пациенты делают это спонтанно и даже «слышат» голос терапевта; более того, отдельные пациенты способны «видеть», как терапевт задает им вопросы. Других пациентов приходится обучать этим внутренним диалогам. Им нужно «разогреться», например прослушать запись реальной беседы с терапевтом, прежде чем они будут в состоянии заняться самоопросом.
Вопросы — это важный и действенный инструмент для когнитивной коррекции. Но, как любой инструмент, они требуют умелого применения. У пациента может возникнуть чувство, что терапевт пытается «подловить» его или «загнать в угол», заставляя противоречить самому себе. Некоторые пациенты реагируют на открытые вопросы попыткой угадать «правильный» ответ. Терапевт должен формулировать вопросы так, чтобы помочь пациенту распознать и объективно исследовать свои представления и мысли.
Не злоупотребляйте юмором.
Юмор и гипербола могут быть полезным инструментом когнитивной терапии. В настоящее время некоторые авторы пишут о важности юмора в других видах психотерапии (Greenwald, 1973).
Ценность юмора особенно велика, если он спонтанный, если он помогает пациенту объективно рассмотреть свои иррациональные идеи и если терапевт использует его умело и тактично, не вызывая у пациента ощущения, что его высмеивают или унижают.
Юмор позволяет терапевту расшатать общую систему убеждений пациента, не предпринимая лобовой атаки на частные представления и суждения. С помощью шутки и гиперболы можно вызвать у пациента когнитивный диссонанс, тем самым создав почву для поиска альтернативных, более адаптивных суждений и идей.
Опять же нелишне будет напомнить об осторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевты просто–напросто не обладают чувством юмора, и потому им лучше воздержаться от шуток и острот. Во–вторых, если пациент смеется или улыбается в ответ на шутку терапевта, тот должен удостовериться, что пациент не воспринял шутку негативно. В-третьих, терапевт должен твердо помнить, что мишенью юмора могут быть только мысли, идеи и суждения пациента, но не сам пациент. Более того, далеко не всякая иррациональная мысль может быть подвергнута осмеянию. Некоторые пациенты настолько убеждены в достоверности отдельных идей, что их высмеивание может нанести ущерб терапевтическим отношениям.
Структура когнитивной терапии.
Подготовьте пациента к терапии.
Подготовка к когнитивной терапии состоит из двух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2) пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессе терапии.
Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.
Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видеть меня» и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: «У него тут настоящий конвейер. Я для него всего–навсего очередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.
В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем вы сейчас думаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным», терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.
Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывал его применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck, Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное, как первое домашнее задание.
Этот общий подход — разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания — применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и поиске способов их решения.
Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующей эмоциональной реакцией.
