в главе 2. При поражении КПС может развиться смещение тазовой кости вверх по отношению к крестцу, что приводит к появлению болей в области спины и паха [58]. Среди 63 больных со смещением тазовой кости вверх, обследованных в частных ортопедических клиниках по поводу болевых синдромов, боли чаще всего (50 %) локализовались в нижней части спины и пояснице [79].
Боль в пояснице при переломах поперечных отростков поясничных позвонков бывает острой, режущей и пронзительной, что не характерно для ТТ, а также очень точно локализованной, причем эти участки не совпадают с зонами, характерными для отраженных миофасциальных болей. Не отмечается напряжения мышц. Наличие перелома легко подтвердить с помощью рентгенографии.
Труднее всего бывает отличить ТТ в квадратной мышце поясницы, возникающие вторично при поражении пояснично-грудных суставов, от первичных ТТ, обусловленных перенапряжением самой мышцы. Обе ситуации оказывают влияние друг на друга. Нарушение функции пояснично-грудных суставов, как правило, приводит к асимметричному ограничению ротационных движений, наклона в стороны, сгибания, а также иногда разгибания в пояснично-грудном отделе. Поражение лишь квадратной мышцы поясницы приводит преимущественно к ограничению наклона в сторону от пораженной мышцы, а также ротации и сгибания в поясничном отделе позвоночника.
К другим заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся опухоли позвоночника, миастения, желчнокаменная болезнь, заболевания печени, почечнокаменная болезнь и другие поражения мочевых путей, внутрибрюшные инфекции, паразитарные заболевания кишечника и дивертикулы, аневризма аорты и рассеянный склероз.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.8)
Рис. 4.8. Напряжение квадратной мышцы поясницы, вызванное комбинацией наклона и поворота при вставании со стула или поднимании предметов с пола.
Активация триггерных точек
Резкая активация миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы происходит при неловких движениях и внезапных травмах, например при дорожно-транспортных происшествиях [1].
Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может развиться, если неловко поднять тяжелый предмет, например телевизор, ребенка или большую собаку, или при быстром наклоне, когда туловище находится в слегка изогнутом в сторону положении, например, когда нужно что-нибудь поднять с пола [147]. Другим примером может служить наклон в сторону при попытке встать с глубокого кресла (см. рис. 4.8), низкой кровати или сиденья автомобиля. Многие пациенты отмечают возникновение болей, когда они надевают брюки и при этом слегка сгибаются и наклоняются в сторону, а также при потере равновесия в тех случаях, когда нога запутывается в брючине. Такого перенапряжения мышц, связанного с преодолением падения, можно избежать, если надевать носки, гольфы, юбку или брюки сидя или с опорой на стенку.
Причиной появления ТТ в квадратной мышце поясницы может быть автомобильная катастрофа. Baker [1] исследовал миофасциальные ТТ в 34 мышцах у 100 человек (водителей и пассажиров), перенесших дорожно-транспортное происшествие. Квадратная мышца поясницы страдала чаще других мышц при ударе на стороне водителя (81 %) и позади него (79 %). Кроме того, эта мышца занимала второе место по частоте поражения (81 %) при ударе спереди и на третьем месте (63 %) при ударе на стороне пассажира. В этой работе [1] не удалось дифференцировать существовавшие ранее латентные ТТ, активировавшиеся во время аварии, и ТТ, развившиеся непосредственно в связи с травмой.
Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может произойти под воздействием малозаметных длительных и повторных стереотипных нагрузок (микротравмы), например, при работе в саду, уборке пола, поднятии цементных блоков [111], а также при ходьбе или беге по наклонной поверхности, например, на пляже или по неровной дороге. Кроме того, при поражении одной квадратной мышцы поясницы ее сокращение в состоянии покоя вызывает перенапряжение одноименной мышцы на противоположной стороне, что в конечном счете приводит к появлению в ней ТТ и болей, хотя и несколько меньшей интенсивности.
Как было показано в эксперименте [71], к появлению синдрома ТТ в квадратной мышце поясницы может привести внезапное вынужденное укорочение одной из нижних конечностей на 1,27 см при использовании шины. Если боль в квадратной мышце поясницы развилась сразу же после переломы лодыжки, по поводу которого была наложена шина, то причиной активации ТТ, скорее всего, явилось падение, повлекшее за собой перелом. Если же мышечная боль развилась спустя 1–2 нед после наложения шины, то наиболее вероятной причиной болей служит активация латентных ТТ, обусловленная неравенством длины нижних конечностей. Эту боль можно устранить (или предотвратить), используя особую обувь.
Sola и Kuitert [133] отмечали возникновение миофасцитов квадратной мышцы поясницы при переутомлении, инфекциях верхних дыхательных путей, а также после иммунизации или введения некоторых лекарственных препаратов в результате резких изгибов туловища.
Длительное существование триггерных точек
К механическим факторам, предрасполагающим к активации или длительному существованию миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся неравенство длины нижних конечностей [147]; укорочение плеч [151]; использование мягкой кровати с прогибающейся сеткой; наклон вперед без упора локтями на стол (часто при ношении очков с очень коротким фокусным расстоянием); стояние или наклон над низко расположенной раковиной или рабочей поверхностью стола; детренированный или слабый брюшной пресс. Способы выявления первых трех из перечисленных факторов описываются в разделе 8 данной главы, а остальных — в томе 1 [148].
Влияние неравенства длины нижних конечностей (НДНК) и уменьшения размеров одной половины таза в качестве факторов длительного сохранения боли в спине можно установить по относительно лучшей переносимости больным нахождения в положении сидя по сравнению с нахождением в положении стоя, а также по его манере стоять и сидеть. Если больной в положении стоя опирается на одну (короткую) ногу, а другую вытягивает вперед или же отставляет ее вбок, наклонившись в сторону короткой ноги, и при этом «он жалуется на боли при ходьбе и в покое, то причиной таких болей, скорее всего, является НДНК. Если боль усиливается лишь в положении сидя, то наиболее вероятными причинами ее появления служат укорочение плеч и уменьшение размеров одной половины таза. Если боль возникает в обеих ситуациях, это свидетельствует о том, что у больного имеется сочетание «малого полутаза» и укорочения плеч, т. е. размеры одной половины туловища меньше другой.
Мы обнаружили, что после активации ТТ в квадратной мышце поясницы путем ее резкой перегрузки различие в длине нижних конечностей на 3 мм может обусловить длительное существование ТТ, что также наблюдается при различии в 6 мм.
Gould [53] отметил, что ношение бумажника в заднем кармане брюк приводит к приподниманию одной половины таза во время сидения и может спровоцировать развитие так называемой ишиалгии заднего кармана, полностью регрессирующей при перемещении бумажника в другое место.
К другим известным факторам, приводящим к длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся авитаминозы и другие погрешности
