отца у Берты отмечалось возбуждение, сменившееся через несколько дней заторможенностью вплоть до ступора, продолжавшейся также в течение нескольких суток. В дальнейшем оставались двигательные нарушения, кроме того, с ее слов, больной казалось, что люди были похожи на восковые фигуры. В течение дня возникали колебания настроения с его ухудшением, сопровождавшимся возникновением галлюцинаций в утренние часы и эйфорией – в вечерние. В связи с усилением интенсивности суицидальных мыслей и тенденций она была помещена в санаторий Изендорфа, где проводилась фармакологическая терапия хлоралгидратом в дозе до 5 г в сутки. После возвращения в Вену осенью 1881 года колебания настроения сохранялись, а с декабря отмечались состояния возбуждения, печали и раздражения. Брейер продолжал терапию гипнозом и просил ее описывать свое состояние и выражать его; он заметил, что это принесло значительное облегчение. Вместе они назвали это «лечением через разговор» (нем. sprechender Kur). В июне 1882 года состояние Берты внезапно улучшилось, все симптомы резко редуцировались. Она начала путешествовать и устанавливать многочисленные социальные контакты. Брейер решил, что вылечил заболевание, и завершил терапию.
Вскоре после этого состояние Берты снова ухудшилось. В период с 12 июля по 29 октября 1882 года Берта лечилась в санатории Беллвью. В связи с болями в области лица она получала большие дозы морфина, к которому, возможно, сформировалась зависимость. Вероятно, что в этой связи она с 1883-го по 1887-й год трижды госпитализировалась в этот санаторий. В 1888 году у нее отмечался период хорошего состояния, возможно, что периодически даже «слишком» хорошего. Она попробовала себя в литературе и увлеклась немецким движением за эмансипацию. Относительно дальнейшей жизни неизвестно, возникали ли у нее серьезные ухудшения психического состояния. Если они и возникали, то, вероятно, был легкими по выраженности. Умерла Берта в 1936 году, оставив после себя известные литературные произведения и плоды своей общественной деятельности. В 1954 году ее портрет изобразили на почтовой марке Федеративной Республики Германия, вышедшей в серии «Helfer der Menschheit» («Помощники человечества»).
Если анализировать клиническую картину пациентки в период между 1880 и 1882 годами, то можно увидеть «истерическую» симптоматику, которая в наши дни называется конверсионной, а также моторные и сенсорные расстройства и нарушения речи, которые стали основным объектом интереса Иозефа Брейера. Однако все эти симптомы возникли одновременно с тяжелыми и многообразными расстройствами настроения. В настоящее время считается, что конверсионная симптоматика не может возникать сама по себе, а основывается на более глубинных нарушениях работы головного мозга, чаще всего аффективной природы. Изначально нарушения настроения у Берты представлялись как если бы у нее было биполярное расстройство с ультрабыстрой цикличностью, что интерпретировалось Брейером как раздвоение личности. Кроме того, у нее наблюдались смешанные (депрессивные) состояния и психотические симптомы (конгруэнтные настроению галлюцинации в виде черных змей). В дальнейшем периоды депрессий и смешанных состояний у нее удлинились и стали сопровождаться отчетливыми суицидальными тенденциями. Психотерапевтическое воздействие, осуществленное Брейером, позволило временно смягчить выраженность нарушений. Состояние, которое возникло у Берты в июне 1882 года, можно трактовать как обычную гипоманию, что позволяет в соответствии с современной классификацией диагностировать биполярное аффективное расстройство II типа. С 1882 по 1887 год в состоянии можно распознать депрессивные проявления, протекавшие под маской болевого синдрома и отягощенные морфиновой зависимостью. Наконец, с 1888 года и до смерти Берта Паппенгейм проявила высокую активность в социальной сфере и в литературе и была весьма успешной. Ее жизнь в это время можно сопоставить с состоянием человека, страдающего циклотимией или биполярным расстройством II типа с мягкими по выраженности депрессивными нарушениями, не влияющими в значительной мере на функционирование.
Старая морская пословица «Между дьяволом и бездной морской» означает ситуацию пребывания между двумя равнозначными опасностями и достаточно точно отражает неустойчивость состояния больного с маниакально-депрессивной болезнью. Оба состояния опасны: и дьявол мании, и морская бездна депрессии. Однако в высказывании не учитывается возможность одновременного возникновения обеих опасностей, что бывает при смешанных состояниях в рамках заболевания. Метафора «дьявола» также используется в одном из новых фильмов «Дьявол и Даниэль Джонстон» о жизни американского рок-музыканта, страдавшего маниакально-депрессивной болезнью.
Возможно, Мария Павликовская-Ясножевская в своей поэме «Суицид» поднимает тему «водоворота» депрессии, когда пишет: «Skoczył w morze ciemne i mordercze. Ześliznął się po tafl ach cienia» [«Нырнул он в гибельную тьму пучины. Скользил навстречу пелене теней»].[199]
Глава 6
Риск заболевания: по крайней мере, несколько процентов популяции
Некоторое пренебрежение биполярным аффективным расстройством в пользу большого депрессивного расстройства в психиатрической литературе можно частично объяснить широко распространенным убеждением, что биполярность наблюдается редко. Несмотря на то, что классические формы биполярного аффективного расстройства, по данным эпидемиологических исследований, возникают приблизительно у 1–1,6 % населения, новая волна клинических и эпидемиологических исследований указывает на то, что с учетом различных вариантов депрессий и гипоманий частота возникновения расстройств биполярного спектра возрастает вплоть до 5 %. Показатели еще больше вырастут, если приплюсовать к расстройствам биполярного спектра смешанные состояния и краевые патохарактерологические расстройства.
Хагоп Акискал. «Клиническая необходимость возврата к широкому крепелиновскому пониманию маниакально-депрессивного расстройства».[3]
Среди исследователей, которые способствовали интенсивному возрождению концепции о маниакально-депрессивной болезни в прошлом десятилетии, прежде всего мы должны упомянуть Хагопа Акискала, директора Международного центра по изучению настроения при Калифорнийском университете в Сан-Диего, и главного редактора журнала «Journal of Affective Disorders». Этот американский психиатр ливанского происхождения в течение многих лет является сторонником расширения области применения термина «маниакально-депрессивная болезнь», он выдвинул и активно продвигал концепцию расстройств биполярного спектра (то есть расстройств, протекающих по биполярному типу, но непосредственно не отвечающих критериям этого заболевания, приведенным в современных диагностических руководствах). Среди наиболее важных достижений Акискала следует отметить и то, что он привлек внимание к значительной распространенности биполярного аффективного расстройства; он имеет оригинальные воззрения на взаимоотношения между характерологическими особенностями и биполярным аффективным расстройством, в том числе в эволюционном аспекте вопроса, высказывает новые взгляды на смешанные состояния, он разработал шкалу TEMPS – 5-дименсиональную шкалу оценки темперамента, валидизированную в нескольких странах и проходящую в настоящее время изучение в Польше.
Эпидемиологические изучения распространенности маниакально-депрессивной болезни, которые проводились до 1970-х годов, показали, что заболевание затрагивает 1–2 % популяции. Стандарты таких исследований существенным образом были улучшены на стыке 70-х и 80-х годов после активного внедрения исследовательских инструментов, основанных на признанных диагностических критериях. Самым важным эпидемиологическим исследованием, проводившимся в США в 1980-е годы, было исследование Epidemiologic Catchment Area, в котором использовались критерии американской диагностической системы «Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств» (DSM) третьего пересмотра. Данное исследование, в котором разграничивались биполярные расстройства I и II типов, показало, что
