Разногласия – блеск и нищета психотропных средств
Недавно в Германии людей с высшим образованием опрашивали, какой метод лечения шизофрении, по их мнению, правильный: «медикаментозная терапия», «медикаментозная терапия и психотерапия» или «только психотерапия». Преобладающее большинство решилось на «только психотерапию». Однако, для специалиста такой ответ был бы медицинской ошибкой. В чем же причина такого странного предубеждения по отношению к психотропным средствам?
Во всяком случае, не в психотропных средствах. Так как даже сами психотерапевтические школы отказались от претензии на свое исключительное участие в лечении психических нарушений. Просто необходимо было понять, что при определенных психических нарушениях нельзя отказываться от медикаментов, что при определенных диагнозах медикаменты оказывают решающее лечебное воздействие, прежде всего, это касается шизофрении и тяжелых депрессий. Однако, множество людей очень мало об этом информировано, и это может иметь трагические последствия. Беглое замечание случайного собеседника, что нельзя позволять набивать себя «медикаментами», настолько смутило некоторых пациентов, что они просто прекратили прием лекарств, снова заболели и покончили с собой. Поэтому и необходимы разъяснения на эту тему.
Когда мы в институте только начали обучаться психотерапии, я сам сначала относился к психотропным средствам скептически. Применение лекарств при диабете, сердечной недостаточности или других физических заболеваниях не вызывало у меня сомнений. Тело нуждается в этих веществах, так как из-за болезни само больше не производит их в достаточной степени. Лекарства или помогают ему превозмочь болезнь или, по крайней мере, позволяют жить в некоторой степени сносно. А как же в случае с психикой, душой человека? Возникает неприятное чувство, когда и сюда приходится вмешиваться химически, то есть, препаратами. Не является ли такое вмешательство некой манипуляцией, лишением свободы? Даже если пациент соглашается с этим, может ли врач вмешиваться?
Вероятно, эта робость связана с тем, что старая платоновская традиция строго отделяла душу от тела. При неоплатониках только душа считалась чем-то ценным, а тело рассматривали как временную скверную тюрьму для благородной души. Христиане отказались от такой расщепленной точки зрения на человека, так как они верили в «воплощение Бога во плоти», что с точки зрения неоплатоников отвратительное богохульство. И поэтому христиане для определения души использовали не учение Платона, а представления его ученика и противника – Аристотеля. В итоге на Вьеннском соборе в 1313 году они определили душу как «forma corporis», т. е, как силу, формирующую тело. Это определение оставалось для запада ведущим вплоть до определения смерти немецкой федеральной врачебной палатой: смерть – это «конец организма в его функциональной целостности», а не только отсутствие умственных движений. Душа рассматривалась в этой традиции в самой тесной связи с телом, для которого она является живительным началом. Поэтому, строго говоря, христиане совершенно не могут себе представить душу без одушевленного тела. Состояние между смертью человека и «вознесением плоти» – это ненастоящее состояние души для христиан. С этой точки зрения лечение психических нарушений медикаментами не представляет принципиальной проблемы. При таком подходе любое психическое воздействие имеет физические последствия – что для современной науки выглядит рациональнее, чем воззрения Платона. При таком понимании человека как единого целого психофармакологическое лечение не является нарушением границы, так как границы вовсе нет.
С одной стороны, сегодня мы знаем, какие физические воздействия оказывает психотерапия на мозг. С другой стороны, уже давно известно, какие психические изменения производят физические изменения в мозгу. И поэтому сегодня нам ясно: иногда полезнее будет лечение медикаментами, а иногда психотерапевтическое воздействие, при этом во многих случаях пользу принесет комбинация того и другого.
Таким образом, теоретически мне нечего было возразить против применения психотропных средств, но все-таки меня не покидало некоторое чувство беспокойства. В начале моего обучения я видел пациента с шизофренией в острой стадии болезни. Он слышал голоса, то есть у него были акустические галлюцинации, которые постоянно комментировали его поведение, осуждали его и отдавали ему команды. При этом он полностью ориентировался в пространстве, точно знал, где находится, мог благоразумно и детально говорить о политическом положении и прочем. Но он, несомненно, был в бреду, убежден в том, что его преследуют, что ему придется претерпеть ужасные мучения и что мы все состоим в сговоре с темными силами, которые пришли за ним, и прячутся под потолком.
Мужчина был математиком с очень высоким уровнем интеллекта, но, как обычно и бывает, его нельзя было переубедить в том, что касалось мании преследования, страшно его пугавшей. Характерной чертой бреда в принципе является то, что его нельзя устранить с помощью аргументов. Если бы такое даже удалось, это не поставило бы под сомнение всю психиатрию. Потому что тогда это уже было бы не бредом, а идефиксом – вспомним известное правило: «Если бумеранг бросили, а он не вернулся – значит, его не было». Так вот, этому пациенту давали так называемые нейролептики, сначала для ускорения эффекта в виде укола, потом в виде капель, позже в форме таблеток. И надо же, примерно через четыре недели пациент полностью дистанцировался от своего бреда и растерянно спрашивал меня: «Скажите, доктор, как я мог, собственно, нести такой вздор?». Когда медикаменты несколько сократили, бредовые мысли вернулись в более мягкой форме, так что пациент настоял, чтобы дозу снова повысили. Именно медикаменты (определенно не наши с ним разговоры) вылечили этого пациента. Они не ограничили его свободу, – наоборот, они вернули ему способность мыслить так, как он хотел, избавили от больных, бредовых идей, мешающих этому. Психотропные средства должны освобождать, иначе их назначение пациенту будет безответственной манипуляцией. Как шизофрения, так и тяжелые депрессии могут быть вылечены антидепрессантами. Ни от нейролептиков, ни от антидепрессантов, существующих уже 50 лет, никогда не формируется зависимость, а у современных препаратов мало побочных действий, меньше, чем у их предшественников. Это же относится и к нейролептикам, помогающим при кратковременном синдроме Паркинсона (одеревенелость, неподвижность и дрожь), а также при акатизии[12] и непроизвольных движениях, которые могут наблюдаться после длительного приема препаратов. Естественно, имеются случаи, когда кто-то получает слишком много медикаментов. Действительно тогда пациенты чувствуют себя так, как будто бы они «битком набиты лекарствами», или «иммобилизованы» – другое ужасное выражение, которое часто приходится слышать. Однако, нейролептики и антидепрессанты не иммобилизуют, если их правильно применять. Как раз наоборот. Если пациент, страдающий шизофренией, с помощью медикаментов действительно исцелен от своих пугающих бредовых мыслей, он может снова принимать активное участие в жизни. Если человек, страдающий тяжелой депрессией, освобождается от нее, то он не «иммобилизован», а может снова живо и динамично общаться с другими людьми. К тому же в фазах ремиссии медикаменты могут действовать как профилактические средства. Таким образом, медикаменты, психотропные средства могут быть важной опцией при некоторых психических заболеваниях. Иногда их применение – единственная возможность оказать помощь, и отказ от лекарств не будет характеризовать терапевта с хорошей стороны.
