Тонкая кишка, конечно, далеко не стерильное место, но в ней живет значительно меньше микроорганизмов, чем в толстой кишке – главном вместилище кишечных бактерий. СИБР – это просто еще один термин для обозначения дисбактериоза, когда не самые полезные бактерии вдруг заселяют тонкий кишечник в ненормальных количествах, вызывая газообразование, вздутие, общий дискомфорт, а иногда приводят к диарее или запорам. Недостаток питательных веществ также выступает как элемент клинической картины, поскольку кишечные бактерии могут препятствовать усвоению этих веществ или даже сами поглощают их. Главной причиной СИБР являются антибиотики, но нарушение моторики или частичная непроходимость, приводящие к застою в кишечнике, а также подавление уровня кислотности, обеспечивающее благоприятную среду для ускоренного роста популяции бактерий, также являются факторами риска.
Диагноз «СИБР» ставят по итогам анализа ферментации кишечными бактериями плохо абсорбируемого сахара, употребленного пациентом в пищу. Высокая концентрация этих бактерий определяет избыточную выработку метана и водорода, которые выводятся из организма с дыханием и потому могут быть зафиксированы.
Однако я не считаю этот тест достаточно надежным и больше доверяю диагностике на основе истории болезни, осмотров и клинической симптоматики.
Некоторые врачи лечат СИБР с помощью рифаксимина (известен также как ксифаксан). Поскольку рифаксимин обладает широким спектром действия, то в теории он должен сокращать популяцию быстро размножающихся в тонкой кишке микробов и способствовать снятию симптомов. Часто так и происходит. Но, как правило, проблемы возникают, потому что рифаксимин, как и все антибиотики, уничтожает и полезные бактерии. Поэтому результатом такого лечения является быстрое улучшение и следующий через несколько месяцев возврат симптомов болезни.
Много лекарств – мало микробов
Моя подруга-дерматолог, как и многие наши коллеги, искренне верит во всесилие лекарств. В прошлом году ее муж подхватил сальмонеллез, что сопровождалось умеренным поносом и спазмами в животе. Чувствовал он себя неважно, но признаков необходимости в антибиотиках не было: ни острой диареи, ни высокой температуры, также все обошлось без проникновения сальмонеллы в кровь. Его нельзя назвать пожилым человеком, и с иммунитетом у него все было в порядке, не наблюдалось никакой угрозы развития серьезной болезни. Однако несмотря на то, что в таких случаях рекомендуются только регидратационная терапия и капельницы, моя подруга решила на всякий случай дать своему мужу ципрофлоксацин.
Лечение неосложненного сальмонеллеза антибиотиками на самом деле лишь продлевает период бациллоношения. Увеличивается время вывода бактерий со стулом, возрастает риск заражения других людей – причем без сокращения продолжительности терапии или облегчения болезни. Когда спустя пять дней улучшение не наступило, моя подруга добавила еще антибиотиков – бактрим и левофлоксацин. Таким образом, в течение трех недель ее муж получал серьезные дозы антибиотиков, при том что его заболевание вообще не требовало подобной терапии. В конце концов через месяц его состояние нормализовалось.
В продолжение этой истории отмечу, что ранее у него был хронический рефлюкс. Он годами принимал омепразол – ингибитор протонной помпы, подавляющий выработку кислоты. Как уже говорилось, такого рода препараты увеличивают риск развития кишечных инфекций, так как снижают защитное влияние кислоты желудочного сока, уничтожающей, например, сальмонеллу, которая попадает в организм через рот.
Так вот, через несколько месяцев после вышеописанной острой инфекции мужчина стал жаловаться на вздутие, отрыжку, боли в животе. Моя подруга решила, что это обострение кислотного рефлюкса, и вдвое увеличила дозу ингибитора, добавив антацидный препарат в форме Н2-блокатора, который принимают на ночь. Симптомы никуда не делись, только тяжесть в животе, гиперчувствительность и спазмы стали концентрироваться возле пупка, что абсолютно нехарактерно для кислотного рефлюкса, который дает о себе знать в области под грудиной.
На этом этапе моя подруга заподозрила, что вернулся сальмонеллез, однако анализы крови и кала дали отрицательный результат. Кроме того, проявления диареи были незначительными. Моя подруга настроилась на усиление лечения антибиотиками, но мне удалось ее отговорить. Симптомы и временны́е промежутки между перенесенными заболеваниями четко указывали на СИБР (как на осложнение после острой кишечной инфекции и лечения антибиотиками и антацидами). Но моей подруге были нужны железобетонные доказательства, поэтому мы провели водородный дыхательный тест, который подтвердил мой диагноз.
Мы прекратили антацидную терапию, скорректировали диету и добавили пробиотики. Через некоторое время пациенту стало лучше, но потребовалось полгода, чтобы улучшения стали заметны, и все это время я испытывала большое давление со стороны его жены, уверенной, что все-таки надо глотать таблетки – антациды, антибиотики, прокинетики, способствующие моторике тонкой кишки. Моя подруга с трудом отказывалась от принципа: «Чтобы вылечиться, непременно нужно пить лекарства».
Иногда выходит, что богатый выбор медикаментов – не такая уж хорошая штука, особенно если воздействие лекарств на микробиом носит комплексный и кумулятивный характер (как в случае одновременного применения антацидов и антибиотиков). Иногда очень важно остановиться и подумать: а не усугубляют ли лекарства проблему, с которой они призваны бороться? Вопрос неочевидный и трудный, но его важно рассмотреть, если принятые меры не дают заметного результата. Лекарства спасают жизни, но иногда стоит просто остановиться и дать организму (и микробиому) восстановиться без участия достижений современной фармакологии.
Синдром дырявой кишки (СДК)
Пищеварительный тракт представляет собой полую мышечную трубу, начинающуюся ртом и заканчивающуюся анусом. Содержимое кишечника нельзя считать попавшим в организм до тех пор, пока оно не всосется в кровь через стенки этой трубы. Внутренняя поверхность кишечника представляет собой селективный барьер, который проницаем для одних веществ и является преградой для других. Нарушение бактериального баланса, излишнее разрастание популяции потенциально опасных микробов подвергает опасности целостность этого барьера и может позволить токсинам и прочим нежелательным веществам попасть в кровоток, а также помешать усвоению питательных элементов. Такое расстройство называется синдромом дырявой кишки.
