Глава 2. Теории скорби
Скорбь – это стрессовое состояние, следовательно, она может быть рассмотрена в рамках когнитивно-феноменологической теории Лазаруса и Фолкмана. Эта теория описывает два типа совладания со стрессом: проблемно-ориентированное и эмоционально-ориентированное. В зависимости от стадии, скорбящие люди могут попеременно использовать обе стратегии совладания. Например, эмоциональная реакция в виде рыдания, выплеска гнева и отчаяния зачастую будет нелишней перед тем, как принять ситуацию и начать строить планы по восстановлению нормальной жизни на этапе адаптации.
Скорбь – это нормальная, естественная реакция человека на утрату, объясняемая многими теоретическими принципами. Например, теория привязанности, впервые описанная Джоном Боулби, определяет скорбь как психологический и эволюционный механизм, который обеспечивает связь между людьми. Согласно этой теории, привязанность может выражаться в трёх формах: близость (ограждение ребёнка от всяческих угроз), доступность (создание для ребёнка некой защитной основы, с которой он сможет более уверенно преодолевать трудности) и отдалённость (волнение и тревожное состояние ребёнка, в котором вся его энергия и внимание направлены на восстановление близости). Известно, что привязанность остаётся даже после смерти близкого человека и сохраняется в виде фотографий, писем и личных предметов, связанных с покойным. В этой привязанности кто-то воспринимает себя как нуждающегося, а кто-то – как защитника, всё зависит от типа отношений. Например, ребёнок нуждается в родителях, а родители, в свою очередь, являются защитниками ребёнка. В супружеских парах эти роли зависят от личных качеств и от модели отношений.
Теория семейного уклада фокусируется на том, как члены семьи формируют понятие смерти, и предполагает, что их общее понимание смерти значительно влияет на то, как семья в целом и каждый её член в отдельности будут переживать скорбь. Понятие смерти формируется в роду целыми поколениями и включает в себя семейную структуру, процессы, традиции и поведение. Семьи, которые относятся к кончине родного человека как к освобождению от мучений и страданий, воспринимают смерть совершенно иначе, чем те, кто считает уход из жизни своего близкого чем-то, что можно было предотвратить. Теория семейного уклада предлагает три концепции, которые объясняют процесс формирования восприятия: роли, правила и границы. Роли определяют ожидания, возлагаемые на члена семьи в зависимости от его позиции. Неважно, мать это или отец, это может быть либо миротворец, либо козёл отпущения, либо звезда. Когда после смерти одна из позиций становится незанятой, семья должна назначить нового человека на эту роль, чтобы заполнить образовавшуюся пустоту. Правила определяют ответственность, которая регулирует отношения и реакцию на утрату. Границы подразумевают разграничение элементов внутри семьи и за её пределами и могут предполагать отделение семьи от среды, разделение поколений внутри семьи или разделение на подгруппы в семье. Восприятие смерти может отличаться среди разделённых групп или среди членов определённой группы. Важно подстраивать семейную терапию под этапы протекания скорби, наблюдая каждого члена семьи, который её переживает, и исследуя процессы и поведение внутри семьи.
Также важно знать, что скорбь бывает преждевременной. Для людей, ухаживающих за неизлечимо больными близкими, это главный фактор, который ведёт к осложнённой форме скорби. Преждевременная скорбь может быть реакцией на неминуемую предстоящую потерю; она может проявляться, когда физическое состояние больного ухудшается, и ухаживающий человек сталкивается с необходимостью принять какие-то последние решения и попрощаться. Преждевременная скорбь в значительной степени влияет на формирование депрессии, и наоборот, депрессия может способствовать развитию преждевременной скорби.
Глава 3. Осложнённая скорбь
Когда процесс скорби или часть этого процесса нарушается, когда скорбь начинает влиять на отношения и работу и сильно воздействует на здоровье, вероятно, мы имеем дело с осложнённой скорбью. Эта форма скорби сочетает в себе признаки депрессии и посттравматического стрессового расстройства и требует терапевтического вмешательства. Осложнённая скорбь – это длительное расстройство с элементами синдрома стресс-реакции.
Основные симптомы, проявляющиеся у человека с осложнённой скорбью, – это беспокойство из-за разлуки (постоянный поиск умершего и озабоченность потерей) и травматическое расстройство (неверие, эмоциональная отрешённость, горечь). Диагноз «осложнённая скорбь» может быть поставлен, только если эти симптомы наблюдались как минимум в течение двух месяцев и привели к значительным нарушениям. Предшественники осложнённой скорби, начавшейся ещё до смерти, – пережитые ранее утраты, травмы, психические заболевания, сильная привязанность и тип отношений с умершим. Факторы, связанные со смертью, могут быть различными: насильственная смерть, качество ухода за больным, ранее перенесённые утраты, тесное родство или отношения с умершим, семейные узы и зависимость, скоропостижность утраты. Исследования показывают, что социальная поддержка играет ключевую роль, несмотря на когнитивные оценки и тяжёлые страдания в период утраты. Попытка скорбящим исключить любые напоминания об утрате ведет к ухудшению симптомов скорби и развитию симптомов осложнённой скорби.
Выбор терапии, направленной на лечение осложнённой скорби, зависит от множества факторов. Так, возраст и уровень психосоциального развития являются довольно важными показателями, которые следует учесть. Скорбь может проявляться совершенно по-разному у людей средних лет и у стариков, у детей младшего возраста и у подростков. Культурные, религиозные и социальные факторы тоже следует брать в расчёт при терапевтическом вмешательстве. И наконец, характер взаимоотношений между умершим и скорбящим, а также наличие дисфункциональных мыслей и предрассудков могут помочь терапевту выбрать способ лечения.
Разные методы лечения основаны на разных теориях и концепциях. В частности, теория Джона Боулби (1973, 1980) позволяет изучить тип привязанности между умершим и скорбящим (надёжный, тревожно-амбивалентный, дистанцированный), связь с умершим и внезапность смерти. Согласно этой теории, люди с надёжным типом привязанности характеризуются положительными ментальными моделями восприятия оценки, мнения, поддержки и любви. Разлучённые с объектом привязанности по причине смерти, они проявляют те же инстинкты поиска и эмоциональные реакции, которые проявляются у оторванных от матери младенцев. В действительности, люди надёжного типа, согласно гипотезе Боулби, могли бы перенести тяжёлый период скорби (поиск, тоску, попытки вернуть утраченного человека), которая в результате стихла бы после принятия ими жестокой реальности. Люди тревожно-амбивалентного типа привязанности боятся быть непонятыми и недооценёнными, не уверены в себе и воспринимают остальных людей как неверных, нежелающих или неспособных связать себя длительными прочными узами. Боулби считает, что люди этого типа более подвержены хронической форме скорби с тяжёлым расстройством, которая не утихает со временем, а превращается в осложнённую скорбь; они подвержены реакции, которая, по сути, становится разновидностью депрессии. Дистанцированный тип привязанности подразумевает замкнутых, эмоционально отстранённых и скептически настроенных индивидуумов, которые воспринимают окружающих людей как ненадёжных или претендующих на чрезмерную близость. Боулби допускает, что этот тип привязанности пересекается с двумя патологическими формами скорби: отсроченной и отсутствующей.
