а это значит, что каждую минуту необходимо помнить о том, что клиенты не являются для нас ни друзьями, ни любовниками. Большинство терапевтов знает эти правила, но до тех пор, пока каждый не поймет, какими тонкими и сложными могут быть отношения и сколь важным для клиента становится терапевт, он, вероятно, будет недооценивать то, как легко навредить лечению. Незначительное нарушение конфиденциальности может быть раздуто клиентом до грубого предательства; случайная встреча с клиентом вне стен консультационного кабинета может развиться в проблемную социальную ситуацию и иметь серьезные последствия. Бесцеремонное замечание или необдуманная шутка могут причинить боль клиенту или смутить его. Надо полагать, что ни одна из этих ошибок, вероятно, не может нанести непоправимого вреда, но особое внимание к превратностям взаимоотношений, естественно, снизит возможность возникновения подобных ошибок и поставит терапевта в более сильную позицию при исправлении допущенных оплошностей.
Другой причиной важности изучения взаимоотношений является то, что это дает огромную терапевтическую пользу. В этой книге всякий раз подчеркивается важность осознания хрупкости и разнообразия взаимоотношений, что само по себе обеспечивает терапевта мощным подспорьем, возможно, самым сильным терапевтическим орудием. Ниже будет сделана попытка показать, почему и как это подспорье, или орудие, может быть использовано в нашей работе с клиентом.
В психодинамической терапии, которая включает в себя различные виды психоаналитически ориентированной терапии (в том числе, конечно, психологию самости или «Собственного Я» Когута), в терапии объектных отношений, в гештальт-терапии и в различных видах телесно-ориентированной терапии знания о взаимоотношениях являются незаменимым орудием. И даже те, для кого подобное изучение взаимоотношений не является основным в работе, — бихевиориальные терапевты, когнитивные терапевты и консультанты различных психологических служб, — смогут избежать огромного количества ловушек, если будут знать о том, что может произойти в отношениях между терапевтом и клиентом.
Пять утверждений
Таким образом, эта книга о понимании и работе с клиническими взаимоотношениями. Они строятся на основе следующих утверждений:
1. Инсайт недостаточен. Клиницисты обнаружили это еще много лет назад. Я предполагаю, что большинство терапевтов до сих пор испытывает (по крайней мере, изредка) фрустрацию и разочарование из-за раскрытия и выражения по-настоящему хорошего инсайта, поскольку одно только его обнаружение еще не вызывает больших изменений у клиента. Инсайт необходим, но недостаточен.
2. Компонент, необходимый помимо инсайта — это понимание природы взаимоотношений и того, как терапевт с этим работает. Практически все терапевтические школы согласны с тем, что такое понимание необходимо. С чем они не согласны, так это с тем, какова природа подобных взаимоотношений и каким образом должен с этим работать терапевт.
3. Одной из причин наличия мощного терапевтического потенциала в отношениях терапевт — клиент является то, что это единственное отношение, которое фактически осуществляется на протяжении всего времени терапии. В этот период все остальные взаимоотношения являются более абстрактными, более отдаленными и не столь значимыми.
4. Было время, когда выбор обучающей программы ограничивался выбором между программой, которая обучала пониманию взаимоотношений, и программой, поощрявшей к развитию теплой восприимчивости в отношениях с клиентом. Трудно было найти единую, объединяющую обе. Программы, которые придавали особое значение взаимоотношениям, одновременно предписывали терапевту принимать холодную позицию, дистанционный «нейтралитет» с целью не оказывать влияние на развивающиеся отношения. Это означало, что терапевты, обучавшиеся по программам со строго психоаналитической ориентацией, были достаточно хорошо подготовлены или к сложностям терапевтических отношений, или преуспевали в умении быть полезными клиенту.
5. В последние годы заметно оживились отношения между теми, кто изучает и прорабатывает сложности взаимоотношений, и теми, кто понимает и воспринимает необходимость делать эти взаимоотношения теплыми и гуманными. Студентам не нужно больше выбирать.
Краткая история взаимоотношений
В контексте перспектив наших исследований предлагаем кратко историю некоторых подходов в области клинических отношений. В следующих главах, по мере дальнейшего поиска способа использования взаимоотношений в психотерапевтической практике, мы более подробно рассмотрим идеи Зигмунда Фрейда, Карла Роджерса, Мертона Гилла и Хайнца Когута.
Начала Фрейда
Важно помнить, что психотерапия возникла как специальность медицинская. Врачи, особенно врачи XIX столетия, были склонны думать, что важно лишь то, что ты делаешь для пациента; сами по себе взаимоотношения, временами презрительно отвергаемые как «дурные минеры», считались не относящимися к делу. Зигмунд Фрейд и его коллега Джозеф Брейер[3] были врачами с позицией и предрассудками, соответствовавшими их профессии. В своей ранней совместной работе в 1880-е и 1890-е годы они пытались лечить состояние, называемое истерией, исходя из того, что это состояние болезни. В следующей главе мы проследуем по пути, проложенному Фрейдом, от медицинской позиции с собственной семантикой в сторону возрастающей уверенности в решающем факторе отношений, складывающихся между аналитиком и пациентом[4], поскольку эти отношения показываются более интенсивными и сложными, чем это может показаться на первый взгляд. Как мы увидим, подобный взгляд включает в себя важные наблюдения о переносе пациентом на терапевта собственных отношений, чувств, страхов и желаний из далекого прошлого. Фрейд пришел к пониманию важности выявления терапевтом этого переноса и собственно знания того, как на него реагировать. Он обнаружил, что перенос обладает некоей силой разрушать процесс лечения или способствовать его продолжению в зависимости от того, как с ним обходятся. В конечном счете он увидел в переносе средоточие возможностей терапевта и главную точку приложения терапевтических усилий.
За семьдесят лет, прошедших со времени проведения первой работы Фрейда с переносом, эта концепция претерпела некоторые разительные перемены. Стиль работы Фрейда с пациентами был активным и вовлеченным. Подход, который он излагал в своих опубликованных исследованиях[5], [6], отличался от картины, наблюдаемой нами сегодня в случае молчаливого, бесстрастного аналитика. Иногда Фрейд говорил так же много, как и пациент, поддерживая обычный диалог. Если пациент оказывался голоден, он мог его и накормить. Для того чтобы поддержать одного из своих пациентов, он занял денег у своих коллег психоаналитиков и т. д.
Первые аналитики, следовавшие всему, чему учил Фрейд, даже если он этого и не практиковал, считали, что лучшая услуга, которую можно оказать своим пациентам, — это уйти подальше в сторону от их пути. Они садились так, чтобы их не было видно, и большую часть времени хранили молчание. Для такого подхода было три причины.
Первая, считали психоаналитики вслед за Фрейдом, — состояла в том, что трудности пациента исходят, главным образом, из внутреннего психического конфликта: конфликта между желанием и страхом, конфликта между несовместимыми желаниями. Таким образом, если терапевты будут сохранять спокойствие и позволят пациентам найти собственный путь выражения своих глубинных желаний и страхов, то бессознательные конфликты неизбежно выйдут наружу. Став однажды осознанными, эти глубинные
