— Мне нужна персонализированная медицина, — сказал Джо.
— Дело хорошее, — одобрил я.
— Отныне, — продолжал он, — я хотел бы, чтобы в лечении учитывалась индивидуальность моих генов, окружающей среды и образа жизни. Я устал от универсального подхода, при котором стратегии терапии и профилактики заболеваний разрабатываются для среднестатистического человека, а различия между людьми почти не учитываются. Я не что-то среднее, я уникален, я — дитя Вселенной, даже составляющие меня атомы зародились из умирающей звезды. Я благороден разумом, беспределен в способностях, обличьях и движениях, я похож на ангела глубоким постижением, похож на некоего бога[61].
— Нет проблем, Джо, вот тебе твой подход, — сказал я. — С тобой точно все в порядке.
Целительная сила плохих запахов
BMJ, 2 марта 2002 г.
Я довольно вынослив и не слишком чувствителен к плохим запахам. В нашей работе переборчивость не считается доблестью. Люди, судя по всему, различают до десяти тысяч различных запахов, что полезно для врачей, поскольку у каждой жидкости организма запах особый, но, перебродив в течение нескольких недель, а то и побольше, они могут превратиться в пьянящий эликсир.
Смегма, выделения из инфицированных кист сальных желез, очень несвежая моча, выделения из не чищеного годами пупка, мертвые тела, стеаторея, гнойная мокрота, плохие зубы — восемь или девять вонючих пациентов за дневное дежурство в теплый день, и помещение наполняется совершенно незабываемым ароматом.
Не все сильные запахи неприятны. Конский навоз (или коровий — кто-нибудь может определить разницу?) иногда бодрит. Это настоящий, живой запах — как прогулка по полям, как умиротворяющие звуки деревни, способные оживить даже самый темный и унылый кабинет.
Запахи должны стать нашими друзьями. Раскройте свои объятия и поприветствуйте их. Это ценнейший способ своеобразного невербального общения. Например, с помощью запахов вам сообщают: «Вы всего лишь врач и не стоите того, чтобы я мылся перед визитом к вам». Кроме того, это неотъемлемая часть диагностического процесса, как в случае с пациентом, от которого несло так, будто его всю ночь мариновали в кошачьем лотке.
— У вас есть кошка? — проницательно спросил я, отгоняя от себя титры токсоплазмоза.
— Откуда вы знаете? — удивился он.
— Просто смелая гипотеза, — снисходительно сказал я, глубокомысленно кивая, как Шерлок Холмс начинающему доктору Ватсону.
Кстати, Ватсон никогда не был для меня примером для подражания. Несмотря ни на что, я предпочитал Дока Холлидея[62] — худого, голодного, опасного и до неприличия прекрасного циника с обреченным взглядом. В нем всегда была толика рокового очарования, и готов поспорить, что от него пахло виски, сигарами и одеколоном.
Запах — самое стойкое свойство. Нанесите его на кожу — и даже если будете тереть изо всех сил, не смоете его, а просто распространите вокруг, точно ужасное пятно леди Макбет. Он не смывается временем. Когда котовладелец вышел из кабинета, его присутствие все еще ощущалось, как будто от его тела, покинувшего помещение, осталось мелкое вонючее привиденьице. Песня закончилась, но память осталась — своего рода подарок, чтобы смягчить мое сожаление о нашем расставании, а также возможность насладиться запахами других пациентов, которые, вероятно, сочли, что это у меня проблема с кошкой.
А если у кого-то подобный запах вызывал тошноту, они, конечно, тут же забывали о своих жалобах, — считай, практически выздоравливали.
Что-то невиданное, неслыханное, невероятное
BMJ, 18 ноября 2004 г.
— Не знаю, что и сказать, док, — начал Джо.
Я обреченно закрыл глаза. Интересно, мог ли он произнести что-нибудь еще более двусмысленное?
Один из навыков врача общей практики — выявление проблемы. На пороге нашего кабинета может появиться что угодно. Трагедия, комедия, до крайности тривиальный случай — мы должны свести их к какой-то форме решаемой проблемы. Но если посмотреть с точки зрения неясности и явной бесполезности, то гамбит Джо трудно превзойти.
Однако в работе сельского врача есть свои преимущества, и у меня уже была важная подсказка. У обширной сети родственников, друзей и соседей, оказывающих мощную поддержку в кризисные времена, есть и темная сторона: в нашей Санта-Барбаре не спрятаться, не скрыться. По слухам, на недавнем футбольном матче Джо ходил как-то странно.
При помощи нескольких вопросов я выяснил, в чем дело. Мы, мужчины, простые существа: не любим падать в грязь лицом. Джо утверждал, что у него геморрой формой и размером с Альпы — не та штука, которой можно похвастаться перед друзьями, даже перед самыми близкими.
Было назначено ректальное обследование, но при пальпации я почувствовал, как приближается что-то невиданное, неслыханное, невероятное: я вот-вот готов был сильно-сильно чихнуть. Поскольку руки у меня были заняты и к этому моменту чистотой явно не отличались, я не мог зажать нос или схватить носовой платок. Я попробовал сморщить нос. Попытался переключиться между полушариями (раз это срабатывает при икоте, то почему и не при ректальной пальпации?). Я взывал ко всем богам о помощи, но боги капризны и к тому же ненавидят врачей, потому что люди доверяют нам больше, да и девушки тянутся к докторам охотнее.
— Апчхи, — грянул я на весь кабинет. Это был невероятный по силе чих, почти как оргазм, но без эмоциональной привязанности. Я испытал дикий восторг всеми мускулами: такая мощь, такая элегантность, такая координация.
В моей памяти навеки запечатлелись мелкие детали этого кульминационного момента: перламутровая жидкость, вылетевшая из носа, подрагивала на белых ирландских ягодицах, которые давно не видели солнечного света и потому оставались на удивление молодыми и гладкими; протестующий визг Джо, когда и без того неприятное переживание внезапно стало просто жутким; каштановые волосы медсестры, развевающиеся на ветру, как в комедии Вуди Аллена об осени в Нью-Йорке.
— Не знаю, что и сказать… — начал я.
— Надеюсь, ты просто чихнул, — сказал Джо.
Разденемся?
GP, 18 апреля 2012 г.
Второй закон Фаррелла гласит: чем дольше пациент раздевается, тем ниже вероятность получить хоть сколько-нибудь значимые клинические результаты.
Очевидно, что здесь имеются огромные финансовые последствия для Национальной службы здравоохранения. Вместо того чтобы сидеть ровно и, елозя большим пальцем по экрану, мечтать или лениво гуглить, чем там занимается Бритни Спирс, в то время как миссис Мерфи скрупулезно чуть ли не специальными инструментами снимает огромный корсет, мы могли бы заняться чем-нибудь полезным.
