Однако, как бы ни было интересно наблюдать за этими процессами и проводить параллели, мне требовалось не просто удостовериться, что НДО влияет на моих пациентов, а найти способ точно определить, как он это делает. И вскоре ко мне присоединился доктор Виктор Кэррион, детский психиатр и директор программы по изучению стресса и тревожности у детей в Медицинском центре Стэнфордского университета.
Мы до сих пор многого не знаем о влиянии стресса на мозг, но каждый день выходит в свет все больше исследований, приоткрывающих завесу тайны. И то, что на данный момент известно о влиянии токсичного стресса на мозг, во многом было открыто благодаря таким же исследованиям, как те, что доктор Кэррион проводил в Стэнфорде.
Кэррион долгое время занимался изучением детей, которые столкнулись с большим количеством неблагоприятного жизненного опыта. Исследования на взрослых показывали, что высокий уровень кортизола оказывает негативное влияние на гиппокамп, однако доктор Кэррион решил изучить его влияние непосредственно на детский организм. Благодаря технологии МРТ он смог заглянуть в мозг детям, пережившим травматический опыт, и понять, как это на них повлияло. Исследования доктора Кэрриона оказались особенно привлекательны для врачей потому, что были сформулированы на языке, который мы привыкли слышать. Поместив ребенка с опытом тяжелого детства в аппарат МРТ, можно увидеть измеримые изменения в структурах мозга.
Кэррион с коллегами привлекли к исследованию пациентов из различных местных служб здравоохранения. В качестве критериев включения в выборку использовались: наличие травматического опыта, возраст от 10 до 16 лет, а также проявление симптомов ПТСР. Большинство участников исследования столкнулись с многочисленными травматическими событиями: становились свидетелями или жертвами физического насилия, страдали от насилия эмоционального. Многие из них жили в бедности. У участников контрольной группы не было историй травматического опыта, однако такие показатели, как уровень дохода, возраст и раса, были сопоставимыми. В ходе предварительного собеседования исследователи опрашивали самих детей или их опекунов о симптомах ПТСР и гипервозбуждения – таких как трудности со сном, раздражительность, проблемы с концентрацией внимания и др. Затем они проводили МРТ и четыре раза за день измеряли показатели кортизола в слюне испытуемых. Когда снимки были готовы, исследователи проанализировали объем гиппокампа каждого ребенка на трехмерном изображении. Выяснилось следующее: чем больше симптомов было у ребенка и чем выше был уровень кортизола, тем меньше оказывался объем гиппокампа. Затем спустя 12–18 месяцев исследователи снова измерили объем гиппокампа у детей и обнаружили, что он уменьшился. Несмотря на то что дети больше не переживали травматические события, часть их мозга, ответственная за обучение и память, продолжала уменьшаться, демонстрируя тем самым непрекращающееся влияние раннего столкновения со стрессом на нервную систему.
Доктор Кэррион согласился со мной в том, что важно оценить влияние токсичного стресса на всю группу моих пациентов. Мы оба были очень заинтересованы в результатах. Мы решили сосредоточиться на связи между баллами по шкале НДО и наиболее распространенными среди моих пациентов проблемами: ожирением и проблемами в обучении/поведении. Мой ассистент Джулия Хеллмен проанализировала медицинские карты моих пациентов и присвоила каждому из них балл по шкале НДО. Мы даже пригласили специалиста из Стэнфорда, чтобы тот в случайном порядке выбрал несколько медицинских историй, оценил их по той же шкале и мы смогли определить точность этого сравнения.
Сначала результаты оценки нашей выборки 702 пациентов были похожи на те, что получили Фелитти и Анда: 67 % детей столкнулись по крайней мере с одним типом НДО и 12 % имели четыре и более баллов по шкале. Честно признаюсь, я ожидала, что наши результаты будут хуже. Ведь Бэйвью – довольно суровый район. Я понимала, что вопросы Фелитти и Анды не охватывали всех видов опыта, с которыми пришлось столкнуться моим пациентам: например, насилие в сообществе или депортацию кого-то из членов семьи (обычные явления в жизни моих подопечных). Тем не менее я ожидала, что жители Бэйвью будут сталкиваться с негативным опытом чаще, чем потребители услуг Kaiser. Но потом меня осенило. В исследовании Фелитти и Анды участвовали взрослые со средним возрастом 55 лет. Испытуемых просили вспомнить, с какими неблагоприятными событиями они столкнулись в возрасте до 18 лет. Средний же возраст участников нашего исследования был всего 8 лет. И весьма вероятно, что у многих из них к 18 годам наберется намного больше отрицательных воспоминаний. Кроме того, не нужно забывать, что о негативном опыте, отраженном в наших медицинских картах, рассказывали взрослые, а не сами дети; возможно, наши данные не точно или не полностью описывали детский опыт, потому что взрослые стыдились его или потому что у них было «не принято об этом говорить».
Помимо этого, мы также обнаружили, что среди наших пациентов с четырьмя и более баллами по шкале риск возникновения лишнего веса или ожирения был в два раза выше, тогда как риск выявления проблем с поведением или учебой был выше в 32,6 раза! Когда сотрудничавший с нами специалист по статистике из Стэнфорда впервые позвонил мне, чтобы сообщить результаты, меня переполнили смешанные чувства: душевный подъем от мысли о том, что мы на пороге совершения важного открытия, и душевная боль за детей, которым было так трудно в школе и которым диагностировали СДВГ или «поведенческие проблемы», тогда как на самом деле их сложности были напрямую связаны со слишком большим потоком несчастий, выпавших на их долю.
Важность этого открытия заключалась в том, что правильный диагноз должен информировать врача о биологической проблеме, лежащей в основе сложностей, чтобы тот мог подобрать наиболее эффективную терапию и сделать правильный прогноз на будущее. Так, лечащему врачу пациента с раком печени категорически необходимо понимать, возник ли рак непосредственно в печени или метастазировал из простаты или другой части тела; подходы к лечению и прогноз для разных типов рака различаются, даже если изначально внимание на себя обратили одинаковые проблемы с печенью. На данный момент диагноз СДВГ ставится исключительно на основе симптоматики. Возможно, вы помните, что к симптомам СДВГ относятся неспособность концентрировать внимание, импульсивность и гиперактивность; однако в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам[6] ничего не говорится о биологической основе этого синдрома. Зато там указано, что если аналогичные симптомы проявляются в контексте другого психического заболевания (например, шизофрении), то связывать их с СДВГ уже нельзя. Аналогичным образом нельзя диагностировать СДВГ в случае, если импульсивность и гиперактивность связаны с опухолью мозга.
Исследование Фелитти и Анды помогло мне осознать, что прогноз пациентов, переживающих токсичный стресс, и их долгосрочные риски существенным образом отличались от прогноза и рисков, свойственных детям с обычным СДВГ. Пройдет время, прежде чем мы узнаем точно, связаны ли поведенческие симптомы токсического стресса с совершенно другим диагнозом. Сложности отчасти объясняются тем, что, в отличие от СДВГ, токсичный стресс все еще не фигурирует в медицинской литературе как отдельный диагноз.
