Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равный доступ к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между “равенством и эффективностью” изменяется. Технологические инновации увеличили медицинские расходы. Это привело к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам[1331].
Отсутствие возможности улучшить доступ к системе регулируемого государством здравоохранения при помощи дополнительных выплат, добиться таким образом сокращения очереди, которую приходится выстоять для получения медицинской помощи, лучших условий содержания в больнице, стало одним из символов веры в организации здравоохранения многих стран – лидеров современного экономического роста[1332]. Конфликт между моральным императивом – сохранить социальную солидарность – и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 80‑90‑е годы XX в. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов[1333]. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной помощи (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т. д.[1334].
Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы: население продолжает стареть, роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты “экономики дефицита”, как известно всем, кто жил в условиях социализма, – это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг[1335]. По сути дела, это “экономика продавца” – реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат – рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.
В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в ВВП. В течение последних десятилетий разрыв между средней долей затрат на здравоохранение в ВВП в странах “большой семерки” и в США быстро увеличивается. К 1999 году эта доля в США превосходила показатели, характерные для других высокоразвитых стран, более чем на треть[1336].
Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обусловливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги[1337].
Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам “Медикейр” и “Медикейд”, которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы[1338]. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам “Медикейр” и “Медикейд”[1339].
