Устаревшие методы исследования
Методы, основанные на регистрации различных электрических и прочих импульсов на поверхности нашего организма — ЭКГ, ЭЭГ (электроэнцефалограмма).
Давайте проведем инвентаризацию имеющихся сегодня неинвазивных методов (без внедрения в тело зондов, датчиков и проч.) исследования нашего организма. Итак, считаем.
1. Анализы крови и мочи.
2. Рентген и методы, основанные на использовании рентгеновских лучей (сюда относятся и компьютерная томография, и ангиография/коронарография).
3. Ультразвук: УЗИ и ЭХО.
4. Магнитно-ядерный резонанс: МРТ.
5. Радионуклидные методы: сцинтиграфия и проч.
6. Методы, основанные на регистрации различных электрических и прочих импульсов на поверхности нашего организма — ЭКГ, ЭЭГ (электроэнцефалограмма).
Есть еще позитронно-эмиссионный томограф. Устанавливается в паре с циклотроном, что вырабатывает радиоактивную сверхбыстро распадающуюся глюкозу, которая и используется в исследовании. По сути, тоже радионуклидный метод исследования. Очень дорогой, очень затратный, очень специфичный, с очень узкими показаниями, поэтому дальше о нем речь идти не будет.
Уроки от зрителей
Большинство зрителей анализы крови считают чем-то «поверхностным». Другое дело — рентген или ультразвук! Типичный вопрос:
— Доктор, у меня холестерин повышен, мне теперь надо эхограмму сердца делать?
Сколько ни объясняй роль тех или иных исследований в диагностике болезней, пациент всегда будет стремиться к наиболее затратным, наиболее современным методам, потому что именно они вызывают его наибольшее доверие. Поэтому врачу надо не пожалеть времени и сил, чтобы объяснить человеку что к чему и предупредить, что такие исследования иногда приносят больше вреда, чем пользы.
В этой связи мне всегда вспоминается фильм «Два бойца», эпизод, где Марк Бернес спрашивает у Бориса Андреева, который похвастался трофейным маузером:
— А как же ты мог стрелять из него, когда в нем не хватает самой главной его части?
— Это какой же такой главной части?
— Главная часть каждого оружия есть голова его владельца[7]!
Прежде чем продолжать разговор о месте инструментальных методов обследования в диагностике и диспансеризации, давайте освежим теорию. Кто не читал ранее, вам следующие два абзаца обязательны! Кто припоминает, что вроде как уже встречал эти мысли в моей книге «Руководство по пользованию медициной», все равно перечитайте, потому что практика показывает: когда какие-то постулаты идут вразрез с привычными нам представлениями, они очень плохо усваиваются!
Когда я работал в Африке, у местного населения было поверье, что рентген обладает лечебным действием. С чем бы они ни пришли в госпиталь, просьба всегда была одна: «Сделайте мне рентген!» И было очень трудно объяснить им, что рентген не лечит. То есть объяснить было попросту невозможно, они понуро отходили, считая, что не понравились белому доктору и он им отказывает в эффективном лечении! (А вот фотографироваться боялись и считали, что это приводит к сглазу!) Мало кто у нас в этом сознается, но практика показывает, что большинство россиян считают так же! Как иначе объяснить такую тягу нашего населения к рентгену, КТ, УЗИ? Если доктор вам не сделал рентген или УЗИ, то, считай, ходили к нему зря! Самая большая опасность инструментальных методов исследования — большое количество ложноположительных результатов. То есть что-то находят, а как это интерпретировать и что с этим делать, не ясно!
За что боролись…
Надо отчетливо понимать, что большинство находок при УЗИ, КТ, МРТ, рентгене — ложноположительные! То есть либо за ними вообще ничего не стоит, либо они никакого клинического значения не имеют. Проблема в том, что, даже зная этот факт, они теперь должны рассматриваться как истинные, пока не будет доказано обратное! Как чемодан без ручки: нести неудобно, а бросить жалко!
Вот вам пример: возьмем такой популярный и часто незаменимый метод, как рентгеновская КТ — компьютерная томография. Пересмотрели медицинские карты 1500 здоровых людей, которых подвергли полной диагностике на компьютерном томографе. Различные ненормальности были обнаружены у 90%, причем, как правило, и не одна! По результатам 40% этих людей (почти половине!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронная-эмиссионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное — ложноположительные изменения. Казалось бы, ну и что? Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и знать не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошла через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые — через операции, и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты. Вот это и есть основной риск любого диагностического метода исследования.
БОЛЬШИНСТВО «НАХОДОК» ПРИ УЗИ, КТ, МРТ, РЕНТГЕНЕ — ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ, ЗА НИМИ ИЛИ ВООБЩЕ НИЧЕГО НЕ СТОИТ, ИЛИ ОНИ НЕ ИМЕЮТ НИКАКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ.
Ну да, был бы человек, а болезнь найдется! Медики шутят: нет здоровых людей, есть необследованные пациенты.
Не надо проходить исследование ради исследования, мы должны понимать, что будем делать, получив результат. Мы обязаны его прогнозировать.
