С аналогичными искушениями сталкиваются и фондовые брокеры; вот почему в большинстве стран сегодня установлены законы и отраслевые нормы и правила, запрещающие брокерским фирмам держать в тайне «легкие» сделки. Чрезвычайно заманчиво сократить расходы и заработать дополнительную прибыль, приобретая ценные бумаги непосредственно у продавцов, установивших низкие цены, и сразу же продавая их покупателям, предлагающим высокие цены. Эта практика, как правило, выгодна для брокерских компаний, но вовсе не для их клиентов и, уж конечно, не для рынка в целом, который в результате, скорее всего, обслуживает намного меньше участников, чем мог бы, если бы на фондовой бирже были зарегистрированы все сделки, благодаря чему рынок был бы достаточно плотным.
Таким образом, когда центры трансплантации придерживают для себя доноров и реципиентов, для которых легко подобрать пары, и проводят такие пересадки у себя, резко сокращается количество человек, которых можно было бы сопоставить в масштабах всей страны, ведь намного проще найти подходящего донора для сложно сопоставимых пар, если выбор проводится не исключительно среди таких же пар. Я изучал эту проблему вместе с Итаи Ашлаги, профессором Массачусетского технологического института, и мы пришли к выводу, что ее можно устранить, если внести относительно незначительные изменения в существующую практику: в частности, следует расширить подход к отчетности таким образом, чтобы можно было находить и отслеживать больницы, инициирующие цепочки обмена с привлечением нецелевых доноров. Подумайте об этом как о своего рода программе, подобной тем, которые устраивают авиакомпании для часто летающих пассажиров[13]: можно следить за тем, сколько пар, для которых легко подобрать соответствия, зарегистрировала каждая больница в координационном центре. Затем, когда обнаруживается связь между двумя сложносовместимыми парами, которые должны быть включены в обмен, цепочка разрывается в пользу той пары, в которую входит пациент из больницы, зарегистрировавшей и легкосовместимые пары. В таком случае мы открыто признаем, что больницы ведут стратегические игры и конкурируют друг с другом, что, собственно говоря, известно каждому, но многие врачи и администраторы больниц упрямо отказываются признавать.
Между тем проблема придерживания «удобных» пар пациент-донор, скорее всего, только усугубится, а значит, важность длинных цепочек неодновременного обмена только повышается[14]. Ведь если больницы скрывают от всех легкосовместимые пары, то остальные зарегистрированные в программе вряд ли получат шанс принять участие в простых обменах с одной-двумя другими парами, потому что, когда в обмене участвуют только те, для кого трудно подобрать соответствие, замкнуть такой цикл, то есть подобрать двойное или тройное совпадение потребностей, будет очень сложно[15].
Как нам сыграться
Проблемы, которые пока не дают системе обмена донорскими почками заработать в полную силу, не следует считать такими уж неожиданными. В конце концов, дизайн касается не только понимания рынка и его оптимальной организации. Весьма существенную роль тут играет политика. Поверьте, я вовсе не считаю слово «политика» ругательным, но в такой многомиллиардной индустрии, как лечение болезней почек, задействованы мощные институциональные и профессиональные интересы, а политики обычно реагируют на новые технологические и организационные возможности слишком медленно и осторожно. И наиболее заметно это проявляется в пока не слишком удачных попытках организовать обмен донорскими органами на общенациональном уровне.
Программы NEPKE Фрэнка Дельмонико и Alliance for Paired Donation Майкла Риза повысили плотность рынка благодаря объединению в единый банк данных пар пациент-донор из десятков больниц и клиник страны. Позже к этой группе избранных присоединилась National Kidney Registry Гарета Хила. Однако названным трем программам редко удается обмениваться данными о своих пациентах, чтобы организовать цепочку трансплантаций с участием других сетей. А многие больницы отказываются от участия в таких проектах. Так что пока этот рынок далеко не такой плотный, каким мог бы быть. Следовательно, используются не все доступные донорские органы.
С самого начала было ясно, что наилучший способ повысить плотность рынка можно посредством организации обмена почками на уровне всей страны. Однако на пути к этой цели сразу же встали две проблемы: техническая и политико-организационная.
Решить политические и организационные проблемы оказалось значительно труднее, чем компьютерные, а между тем для хорошего дизайна рынка это очень важно. Медицинским учреждениям сегодня крайне сложно координировать свои действия из-за конкуренции. Вот почему и APD, и NKR так трудно расширить свой охват до общенационального масштаба, хотя, надо признать, обе программы добились в этом направлении немалых успехов.
Фактически общенациональная организация, с помощью которой разные центры трансплантации обмениваются информацией о наличии органов умерших доноров, уже существует – это Объединенная сеть по распределению донорских органов (United Network for Organ Sharing – UNOS). Фрэнк Дельмонико, избранный в 2004 году президентом этой организации, обнаружил, что персонал сети не желает брать на себя дополнительную ответственность и заниматься обменом донорскими почками.
