Таким образом, если есть, допустим, 10 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, подтверждающих действенность гомеопатических средств при астме, в каждом из которых задействовано порядка 40 пациентов, их можно свести в один метаанализ и получить (в некоторых случаях) годные для обработки данные по 400 пациентам. В некоторых очень известных в мире классической медицины случаях метаанализ показал, что лечение, считавшееся неэффективным, в действительности достаточно действенно, но из-за того, что оно проводилось на слишком малых выборках, пользу не заметили.
Как я говорил, информация сама по себе может спасать жизни, и одной из величайших организаций, созданных за последние 30 лет, несомненно, является Кохрановское сотрудничество, международное некоммерческое объединение медиков, выпускающее систематические обзоры литературы в области медицинских исследований, включая метаанализы.
Логотип Кохрановского сотрудничества представляет собой упрощенную диаграмму результатов знакового метаанализа воздействия на беременных. Когда дети рождаются недоношенными, можно предположить, что они будут чаще болеть и умирать. У группы врачей из Новой Зеландии появилась мысль, что короткий курс стероидных гормонов может улучшить выживаемость этих детей. Семь исследований для проверки этой гипотезы были проведены между 1972 и 1981 годами. Два показали пользу стероидов, но остальные пять пользы не показали, и из-за этого идея «не прошла».
КОХРАНОВСКОЕ
СОТРУДНИЧЕСТВО®
Через восемь лет, в 1988-м, был проведен метаанализ на основе объединения этих данных. Если вы посмотрите на диаграмму на логотипе, вы увидите, что произошло. Каждая горизонтальная линия представляет одно исследование: если линия слева от вертикали — стероиды сработали лучше плацебо, если справа — то хуже. Если горизонталь исследования пересекает вертикаль «нулевого результата» посередине, значит, исследование ясного ответа не дало. Последнее: чем длиннее горизонталь, тем менее точным был результат исследования.
Из диаграммы видно, что есть множество не очень точных результатов, чаще всего касающихся центральной вертикали «неэффективности», но они все расположены слева, то есть показывают, что стероиды могут быть эффективны, даже если каждое исследование статистически незначимо.
Ромб снизу показывает итоговый результат: есть явные доказательства того, что стероиды снижают риск (на 30–50 %) смерти недоношенных новорожденных. Всегда стоит помнить ценность этих абстрактных чисел в человеческих жизнях: дети умирали бессмысленно, потому что в течение десятилетия у них не было возможности получить спасительное лечение. Они умирали, даже когда было достаточно данных, чтобы их спасти, но эти данные не были собраны и проанализированы с помощью метаанализа.
Вернемся к гомеопатии (теперь вы видите, почему я не считаю ее важной). Знаковый метаанализ был опубликован в журнале Lancet («Ланцет»). Он сопровождался редакционной статьей, озаглавленной «Конец гомеопатии?». Шанг и соавторы провели очень подробный метаанализ множества исследований гомеопатических средств и в итоге обнаружили, что гомеопатия действует не более эффективно, чем плацебо.
Гомеопаты подготовились к борьбе. Если вы упомянете этот метаанализ, они попытаются сказать, что это подделка. По сути, Шанг и другие, как и во всех отрицательных для гомеопатии метаанализах, просто исключили из рассмотрения исследования плохого качества.
Гомеопаты любят выбирать те исследования, которые дают нужный им ответ, и не обращать внимания на все остальные; обычно это называют «снимать сливки». Но вы также можете снять сливки с любимых метаанализов или представить их результаты в ложном свете. Исследование Шанга и его соавторов было последним в длинном ряду метаанализов, подтверждающих неэффективность гомеопатии. Меня удивило то, что, несмотря на отрицательные результаты метаанализов, гомеопаты продолжают приводить в пример результаты всех исследований, включенных в каждый метаанализ, даже недостоверных. Более солидные результаты, как вы теперь знаете, получаются на основе ограниченной выборки «честных исследований», а они подтверждают, что гомеопатия не более эффективна, чем плацебо. Если это вас восхитит (а я буду очень удивлен), знайте, что в данный момент я в соавторстве с моими коллегами пишу обзор, объясняющий результаты различных метаанализов гомеопатии. Эту публикацию можно будет найти на сайте badscience.net.
Врачи, ученые и исследователи часто говорят: «Нужны дополнительные исследования», так как это свидетельствует об открытости ума и взгляде вперед. Но это не всегда так, и, что малоизвестно, эта фраза была запрещена в «Британском медицинском журнале» на многие годы на основании того, что она ничего не значит. То есть вы можете сказать, что ожидается от исследования, на основании измерений каких параметров и каких методов измерения, и почему вы хотите его провести, но воздевание рук и глубокомысленные высказывания о «более обширных исследованиях» бессмысленны и бесполезны.
Проведено более сотни рандомизированных плацебо-контролируемых исследований гомеопатии, и пришло время остановиться.
Гомеопатические пилюли работают не лучше плацебо, мы это знаем точно. Но есть возможности для более интересных исследований.
Люди ощущают положительный эффект от гомеопатии как от целостного процесса похода к гомеопату, рассказа о симптомах, выслушивания объяснений и всех сопутствующих преимуществ старомодной медицины, патерналистической и успокаивающей (ну и возврата к исходному уровню).
Именно это и стоит измерить. Это последний урок, который гомеопатия может дать доказательной медицине: иногда нужно приложить воображение к проводимым исследованиям, смириться с неприятной правдой и пойти дальше на основе вопросов, а не доступных средств.
Обычно ученые исследуют то, что им интересно во всех областях медицины, но их интересы далеки от интересов пациентов. Однажды больных остеоартритом коленей спросили, результаты каких исследований им были бы интересны, и их ответы удивили: они хотели тщательные реалистичные расчеты пользы от физиотерапии и хирургии, от образовательных и адаптационных стратегий воздействия и другие практичные вещи. Им не нужны результаты сравнения одного лекарства с другим или с плацебо.
Гомеопаты также хотят верить в силу пилюль, но не во весь процесс посещения врача, разговора с ним и тому подобного. Это крайне важно для их профессиональной идентичности. Но я верю, что посещение гомеопата может принести пользу в отдельных случаях отдельным людям, даже если он дает плацебо. Я думаю, пациенты на то согласятся, и это было бы интересно измерить. Это просто, и могло бы называться практичным «ожидание-контролируемым» исследованием.
Допустим, берем прямо из поликлиники 200 пациентов, подходящих для лечения гомеопатией и желающих пройти такое лечение, и разбиваем их на две группы по 100 человек в каждой. Одна группа лечится у гомеопата как обычно: пилюли, консультации, дым и магия. Другая группа находится в списке ожидания. Они лечатся как обычно: либо никак, либо по стандартам, но не с помощью гомеопатии. Потом измеряем результаты и считаем количество выздоровевших.
