кеторолака следует ограничивать 5 днями.
Все НПВП противопоказаны пациентам с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ в стадии обострения, выраженной печеночной или почечной недостаточностью, «аспириновой триадой», заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ХСН II–IV функционального класса по классификации NYHA, ИБС, неконтролируемая АГ, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания) вследствие риска тромбообразования, инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) могут быть предпочтительнее традиционным НПВП у пациентов высокого риска по развитию осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, т. е. при наличии в анамнезе язвы, кровотечения или перфорации ЖКТ, а также при приеме любых антиагрегантов и/или антикоагулянтов. Дополнительным методом профилактики НПВП-гастропатий, целесообразным в т. ч. при назначении коксибов пациентам высокого риска, является прием ингибиторов протонной помпы.
Тесты для самоконтроля
Выберите два правильных ответа.
1. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС (НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ) ОБУСЛОВЛЕНО:
*1) ингибированием ЦОГ
*2) снижением синтеза простагландинов
3) уменьшением проницаемости капилляров
4) усилением альтерации
2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ:
1) препараты опия
*2) салицилаты
3) синтетические заменители морфина
*4) оксикамы
3. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС СВЯЗАН С:
*1) ингибированиен ЦОГ-1 или ЦОГ-2
2) активацией медиаторов воспаления
3) увеличением содержания арахидоновой кислоты
*4) нарушением синтеза простагландинов
4. САЛИЦИЛАТЫ ОБЛАДАЮТ:
*1) ульцерогенным действием
2) седативным действием
*3) жаропонижающим
4) противокашлевым
5. НАРУШАЮТ ОБРАЗОВАНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ:
1) омнопон
*2) кислота ацетилсалициловая
3) промедол
*4) анальгин
6. ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АСПИРИНА НАБЛЮДАЕТСЯ:
*1) нарушение свертывания крови
*2) ульцерогенное действие
3) брадикардия
4) остановка дыхания
7. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ, ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЕ И АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ВЫРАЖЕНО У:
*1) индометацина
*2) ибупрофена
3) кодеина
4) этилморфина
8. ИНДОМЕТАЦИН ОБЛАДАЕТ ДЕЙСТВИЕМ:
1) гипотензивным
*2) противовоспалительным
3) противомикробным
*4) обезболивающим
9. ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА ОКАЗЫВАЮТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЗА СЧЕТ:
1) усиления синтеза простагландинов
2) блокады фосфолипазы А2
*3) угнетения синтеза простагландинов
*4) блокады циклооксигеназы
10. УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ САЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ ОБУСЛОВЛЕНО:
1) уменьшением выработки соляной кислоты
*2) уменьшением синтеза муцина
3) стимуляцией холинорецепторов желудка
*4) нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов
11. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕЛЕКОКСИБА:
*1) преимущественно ингибирует ЦОГ-2
*2) хорошо всасывается
3) влияет на агрегацию тромбоцитов
4) вводится только внутривенно
12. ОТМЕТЬТЕ НПВС:
*1) диклофенак-натрий
2) преднизолон
*3) индометацин
4) кодеин
13. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОКАЗЫВАЮТ:
*1) ингибиторы ЦОГ-1
2) наркотические анальгетики
3) препараты опия
*4) ингибиторы ЦОГ-2
14. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ НЕОБХОДИМО:
*1) снять воспаление суставов
*2) уменьшить болевую реакцию
3) назначить наркотические препараты
4) активировать энергетические процессы в очаге воспаления
15. К ОКСИКАМАМ ОТНОСЯТСЯ:
*1) пироксикам
2) индометацин
3) ибупрофен
*4) мелоксикам
16. ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИБУПРОФЕНА НАБЛЮДАЕТСЯ:
1) диуретическое действие
2) спазмолитическое действие
*3) противоревматическое действие
*4) противовоспалительное действие
17. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ:
*1) целекоксиб
2) дротаверин
3) омнопон
*4) индометацин
18. ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЯ ПРИМЕНЯЮТ:
*1) при миалгии
*2) при полиартритах
3) только в онкологии
4) при травме позвоночника
19. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
*1) обладают противовоспалительным действием
2) не понижают температуру
*3) оказывают анальгезирующий эффект
4) вызывают стоматит
20. УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ ОБУСЛОВЛЕНО:
1) стимуляцией гистаминовых рецепторов желудка
2) стимуляцией вагусных влияний
*3) ингибированием ЦОГ-1
*4) уменьшением образования слизи в желудке
Опиоиды
Опиоиды — вещества, способные связываться с опиоидными рецепторами организма, расположенными преимущественно в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Опиоиды, обладающие структурным сходством с морфином, называют также опиатами, их молекулы имеют фенантреновую морфиновую основу.
Действие опиоидов на организм связывают с анальгетическим и седативным эффектами, угнетением дыхательного и кашлевого центров, ослаблением перистальтики кишечника. Опиоиды находят широкое применение в медицине в качестве мощных обезболивающих препаратов опиоидных анальгетиков.
Способность вызывать эйфорию обусловливает рекреационное использование опиоидов, которое может привести к зависимости и абстинентному синдрому.
При болях умеренной интенсивности или непереносимости ненаркотических анальгетиков и НПВП применяются слабые опиоиды или малые дозы сильных опиоидов.
Из слабых опиоидов в России доступен трамадол, в т. ч. в форме фиксированной комбинации с парацетамолом. Трамадол является пролекарством. Вариабельность ответа на стартовую дозу трамадола может быть обусловлена различиями в скорости метаболизма, состоянием печени и одновременным приемов лекарственных препаратов, модифицирующих активность цитохромов. Изомеры активных метаболитов трамадола обладают различным механизмом действия — опиоидным и неопиоидным, связанным с ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина. Последнее обусловливает наличие дополнительных лекарственных взаимодействий трамадола с серотонинергическими средствами (антидепрессантами, антиэметиками), а также нежелательных явлений (стимуляции ЦНС, серотонинового синдрома) [Когония Л. М., 2021].
Максимальная суточная доза трамадола составляет 400 мг («потолок аналгезии»). Превышение этой дозы приводит к незначительному увеличению обезболивающего эффекта, но повышает риск развития нежелательных явлений. У пожилых и ослабленных пациентов не рекомендуется превышать суточную дозу трамадола свыше 300 мг.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи (2012), в качестве альтернативы «слабым» опиоидам для терапии умеренной боли можно использовать «сильные» опиоиды в низких дозах. Применительно к зарегистрированным в РФ препаратам на второй ступени терапии могут использоваться: морфин перорально в дозе до 30 мг/сут, оксикодон (в составе таблеток пролонгированного действия оксикодон/налоксон) до 20 мг/сут, фентанил в форме ТТС в дозировке 12,5 мкг/ч (на 72 ч), тапентадол перорально — до 200 мг/сут. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в форме защечных таблеток, эффект которого развивается в течение 5–10 мин и продолжается 3–4 ч, может применяться для терапии умеренной боли в качестве альтернативного препарата в суточной дозе до 120 мг. Однако его наиболее целесообразно использовать для терапии прорывов боли [Когония Л. М., 2021].
Применение тримеперидина для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит нормеперидин нейротоксичен и обладает способностью к кумуляции (при недостаточной элиминации он способен вызывать тяжелые психозы и судороги).
Для усиления эффекта основных анальгетиков второй ступени по показаниям (для терапии нейропатической боли) назначаются адъювантные и симптоматические средства [Когония Л. М., 2021].
Для терапии онкологической боли умеренной интенсивности показано назначение слабых опиоидов или сильных опиоидов в малых дозах, в т. ч. в комбинации с ненаркотическими анальгетиками/НПВП.
Таблица 6
Перечень опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах [Когония Л. М., 2021]
1 Согласно действующей инструмкцкии препарат применяется только для терапии острой боли сильной и средней интенсивности (послеоперационная, травматическая, ожоговая, при проведении диагностических процедур).
2 В настоящее время лекарственная форма недоступна для применения.
3 Не рекомендуется для курсового применения в виду риска кумуляции нейротоксического метаболита нормеперидина.
Рисунок 3. Алгоритм терапии хронического болевого синдрома умеренной интенсивности.
Таблица 7
Перечень зарегистрированных в РФ опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах [Когония Л. М., 2021]
Боль сильной интенсивности требует применения сильных опиоидных анальгетиков.
Морфин — наиболее широко применяемый препарат для терапии ХБС онкологического генеза. Могут использоваться пероральные формы морфина с немедленным (таблетки, раствор для приема внутрь) или модифицированным (таблетки и капсулы) высвобождением. Продолжительность действия морфина в пероральных формах с немедленным высвобождением составляет 4–6 ч (аналогично инъекциям), в пролонгированных формах — 10–12 ч. Препараты морфина короткого
