для нормального социального функционирования.
Как уже говорилось, депрессивное мышление формирует депрессивную картину мира. Этот образ соткан из представлений пациента о самом себе, других людях и будущем. Усиление «депрессивности» мышления может быть столь выраженным, что может достигать бредового уровня. На время депрессивного эпизода занижается самооценка, что порождает осознание собственной бесполезности и ощущение малозначимости. По мере углубления состояния все более видное место в его структуре может занимать чувство вины, которое обыкновенно носит необоснованный характер: больные начинают корить себя за совершенные «промахи», берут на себя ответственность за нанесение «вреда» близким. В тяжелых случаях пациент считает себя грешником, заслуживающим возмездия или, по крайней мере, длительного тюремного заключения. Бред банкротства состоит из убежденности в собственном финансовом крахе и отсутствии у семьи средств к проживанию.
Другой тип депрессивного бреда – ипохондрический бред. Он проявляется уверенностью в наличии у себя неизлечимого недуга или наступлении паралича всех внутренних органов. Французский психиатр, живший в XIX веке, Жюль Котар (1840–1887) описал специфический тип депрессивного бреда – нигилистический бред, носящий катастрофический характер (фр. delire de negations). Его содержанием является убежденность больного в том, что он практически не существует.[56]
Важным элементом депрессивного мышления являются суицидальные идеи. Они являются функцией убежденности в том, что жизнь потеряла смысл, и дальнейшее существование приведет к страданиям не только самого пациента, но и окружающих людей. Суицидальные мысли возникают по меньшей мере у половины страдающих большой депрессией людей, а во многих случаях они подвигают человека к самоубийству. Считается, что на долю суицидов приходится от 15 до 20 % фатальных исходов среди больных эмоциональными расстройствами, причем львиная доля из них совершается в период тяжелой депрессии. По этой причине депрессию можно рассматривать в качестве смертельного заболевания.
Особенно ужасным типом самоубийства представляется так называемый расширенный суицид. Подобная катастрофа может произойти, когда больной уверен, что бесполезна не только его жизнь, но и жизни самых близких ему людей. В этой ситуации пациент может прийти к выводу, что, прежде чем умереть самому, он должен спасти их от неминуемых страданий, избавив от мучительной жизни. Подобные случаи, возникающие достаточно редко, масштабом трагедии неизбежно приковывают внимание журналистов. Писатель и поэт Збигнев Герберт (1924–1998), творчество которого мы будем рассматривать в последующих главах в контексте взаимосвязи маниакально-депрессивной болезни с творческим потенциалом, запечатлел подобный журналистский репортаж в своем стихотворении «Мистер Когито читает газету»:[107]
(…) мистера Когито взгляд
Безразлично скользит
Вдоль братских могил гряд,
Но мысль упоительно ворошит
Слова, как он красочно отразит
Привычным для всех ставший ад:
Крестьянин тридцати лет
Не снес нервного потрясения гнет,
Убил жену, а с ней —
И двоих молодых детей (.)
Суицидальное поведение, очень часто встречающееся при депрессии, не отождествляется с данным состоянием. Ретроспективный анализ самоубийств показал, что состояние депрессии на момент совершения суицида выявлялось примерно в 60 % случаев. Генетическая предрасположенность к самоубийству, возможно, заключается в тенденции к ослаблению контроля за импульсивным поведением. Молекулярно-генетические исследования свидетельствуют, что наследственное предрасположение к возникновению униполярных и биполярных аффективных расстройств лишь частично ассоциируется с возрастанием риска самоубийства. Научные изыскания в семьях больных аффективными расстройствами также показали, что в одних из них накапливаются случаи суицидального поведения и смертей, в то время как в других этого не происходит.
Весьма характерными проявлениями депрессии являются нарушения сна. Обычно больные засыпают сравнительно легко, однако сон оказывается непродолжительным, прерывистым и не приносит чувства отдыха. Пациенты часто просыпаются среди ночи. Наиболее типичными проявлениями нарушений ночного сна при депрессии представляются ранние пробуждения, наступающие обычно на несколько часов раньше обычного времени подъема в здоровом состоянии. Пробуждения сопровождаются неопределенными ощущениями, тревогой, напряженным ожиданием предстоящих несчастий, страхом наступающего дня с тягостными размышлениями о том, как он пройдет. Все вместе это можно назвать «синдромом утренней катастрофы». У некоторых больных может отмечаться чрезмерная дневная сонливость.
Расстройства двигательной активности при депрессии могут иметь различную степень. В случае незначительной выраженности больной человек, хотя и с затруднением, но способен выполнять домашние или даже профессиональные обязанности. В тяжелых случаях моторная заторможенность может приобретать форму оцепенения, которое обычно сопровождается нежеланием говорить (мутизмом). Однако могут встречаться и случаи депрессии, сопровождающиеся повышением двигательной активности, что может проявляться в виде состояния ажитации, нарастающей по мере усиления тревоги. Данное состояние называют «ажитированной депрессией» (лат. depressio agitata).
При глубоких и тяжелых депрессиях у больных отмечается снижение аппетита, что приводит к значительному снижению веса. Иногда, однако, у пациентов во время эпизода депрессии может наблюдаться избирательное повышение аппетита, при этом чаще всего к богатой углеводами пище. Расстройства пищевого поведения в виде анорексии либо булимии в некоторых ситуациях могут выступать в качестве маски депрессии.
Согласно DSM-IV, большая депрессия диагностируется, когда в состоянии больного соблюдаются количественные и временные критерии состояния. При этом должны выявляться, по крайней мере, пять из девяти перечисленных выше симптомов, причем одним из них должно быть либо пониженное настроение, либо ангедония. Кроме того, продолжительность данных проявлений должна составлять, по крайней мере, 2 недели. Своего рода предшественником временного критерия при диагностике депрессии можно считать высказывание Гиппократа, содержащееся в его афоризмах: «Если страх (греч. phobos) или отчаяние (греч. dysthymia) сохраняются в течение длительного времени – ищи меланхолию».[17]
Возможность диагностировать депрессию на основе возникновения специфической симптоматики необычайно удобна как для профессионалов, так и для пациентов. В условиях современного мира – эры быстрого распространения информации – данный факт служит хорошую службу с точки зрения обучения работников здравоохранения и общества. Доктора, не только психиатры, могут диагностировать депрессию и пытаться лечить ее. Кроме того, знание о депрессии позволяет многим людям, подозревающим у себя данное заболевание, обращаться к врачам и получать эффективную помощь, что, таким образом, ограждает их от значительных страданий.
В классификации DSM-IV отдельно рассматривается так называемая депрессия с меланхолическими чертами, в названии которой содержится термин «меланхолия», имеющий 25-вековую историю. Ее особенностью считается особый характер сниженного настроения, которое не соотносится ни с «обычной» печалью, ни с ее чрезмерной формой. Такое настроение качественно отличается, например, от скорби после потери близкого родственника (Зигмунд Фрейд указывал на это отличие в своей книге «Trauer und Melancholie»). Важным признаком состояния при этом является отсутствие чувства удовольствия (ангедония) или других эмоций, неспособность реагировать на позитивные стимулы окружающего мира. При меланхолическом типе депрессии
