на поведение других людей — ещё одна веская причина для включения стратегий реципрокной коммуникации в ДПТ.
2. Будущие причинно–следственные отношения в терапии
Одни из наиболее важных для пациента причинно–следственных факторов — те, которые имеют отношение к терапии. Прояснение причинно–следственных отношений в этом случае включает два аспекта: 1) что будет делать терапевт при определённом поведении пациента и 2) чего может ожидать пациент от клинициста и терапии. ДПТ подчёркивает роль ясности и прямоты со стороны терапевта, по крайней мере на начальном этапе терапии. На последнем этапе прямота должна несколько ослабевать, чтобы стимулировать пациента к восприятию тонких и непрямых отношений. Ориентация на ДПТ в целом и на терапевтические процедуры в их применении подробно обсуждалась в этой главе и двух предыдущих. Ориентирование — пример обучения пациента правилам терапии. Пациенту рассказывают, какое поведение с его стороны приведёт к позитивным и негативным результатам, какие из его ожиданий реалистичны или нереалистичны и каковы последствия некоторых аспектов его поведения. Ориентирование имеет место не только в начале терапии (конкретные правила применения изложены в главе 14) и каждой новой процедуры, но должно формировать постоянный фон терапии. Терапевт должен постоянно обучать пациента, оценивая его понимание и память, и обеспечивать практическое руководство. Именно такое постоянное прояснение причинно–следственных отношений, в различных контекстах и при различных эмоциональных состояниях, является отличительной характеристикой ДПТ. Терапевт не должен ожидать, особенно на начальных этапах терапии, что пациент будет вычленять и запоминать все правила. Не следует также всегда интерпретировать неспособность пациента выделять или запоминать причинно–следственные отношения с точки зрения мотивации.
Процедуры когнитивного реструктурирования
Когнитивное реструктурирование — возможность помочь пациенту изменить как стиль, так и содержание мышления. Интерес представляют прежде всего следующие четыре аспекта мышления: 1) недиалектическое мышление (например, дихотомические, ригидные, заострённые стили мышления); 2) ошибочные общие правила, управляющие поведением (убеждения, предположения, идеи, ожидания); 3) дисфункциональные описания (например, автоматические мысли, оценочные обозначения, преувеличенные ярлыки); 4) дисфункциональное распределение внимания. Процедура когнитивного реструктурирования требует наблюдения и анализа этих аспектов мышления пациента, после чего следует попытка выработать новые и более функциональные стили, правила, описания и стратегии внимания, которые должны заменить проблемные аналоги. Изменение может быть активировано высказанным сомнением в имеющихся тенденциях мышления и внимания пациента; предложением альтернативных теорий, объяснений и описаний; а также исследованием имеющихся подтверждений (и получением новых, если это необходимо) точности правил и обозначений, выработанных пациентом. Изменения закрепляются постоянной практикой. Процедуры когнитивного реструктурирования обсуждаются ниже и обобщаются в табл.11.6.
Таблица 11.6. Процедуры когнитивного реструктурирования
Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ его собственных стиля, правил и вербальных описаний мышления.
ВЫЯВЛЕНИЕ, КОНФРОНТАЦИЯ и изменение конкретных дисфункциональных правил, стилей и ярлыков, но с соблюдением диалектических принципов.
Помощь пациенту в ВЫРАБОТКЕ более функциональных и/или адекватных стилей, правил и вербальных описаний мышления:
• терапевт не претендует на обладание абсолютной истиной;
• терапевт ценит интуитивное знание;
• терапевт сознаёт важность поиска информации при её отсутствии;
• терапевт обращает внимание на функциональное и эффективное, а не «правильное» и «истинное» мышление;
• терапевт подталкивает пациента к верхнему пределу его возможностей при выработке пациентом собственных адаптивных стилей, правил и вербальных описаний мышления.
Содействие пациенту в разработке КРИТЕРИЕВ адекватности его собственных интерпретаций.
Применение причинно–следственных процедур тренинга навыков для когнитивной модификации.
Помощь пациенту в интеграции когнитивных стратегий, используемых при тренинге навыков, в повседневную жизнь.
Применение формальной программы когнитивной терапии или направление пациента для её прохождения, если это необходимо.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт говорит пациенту, что проблема заключается в его неправильном мышлении;
• терапевт чересчур упрощает проблемы пациента и даёт ему понять, что всё было бы хорошо, если бы пациент смог изменить свою «позицию», мысли или восприятие;
• терапевт применяет силовые методы, заставляя пациента менять стиль мышления.
1. Обучение когнитивному самонаблюдению
Если пациент хочет добиться успешного контроля и изменения своих когнитивных паттернов в различное время и в различных ситуациях, ему необходимо научиться наблюдать за своими стилями и паттернами мышления. По некоторым причинам суицидальные и пограничные индивиды редко на это способны. Их вовлеченность в процесс оценки или осмысления события или ситуации настолько глубока, что они не могут, образно выражаясь, посмотреть на себя со стороны и проанализировать процессы оценки и мышления отдельно от ассоциирующихся с ними событий. Основная терапевтическая стратегия, которая при этом используется, представляет собой практику когнитивного самонаблюдения (т. е. поведенческую репетицию, при которой пациенты практикуются в наблюдении за своими когнитивными процессами) с помощью инструкций, обратной связи, подкрепления и коучинга со стороны терапевта. Методы практики могут быть различными: от инструкций пациенту мысленно выйти из своего тела и наблюдать за тем, что происходит во время психотерапевтического сеанса, до задания отслеживать и записывать паттерны своего мышления в контексте определённых ситуаций или при определённых условиях. Если пациенту даётся письменное задание, терапевту лучше подробно разобрать с ним различные способы его выполнения. Практика психической вовлеченности (которая описана в «Руководстве по тренингу навыков.») и другие медитативные упражнения также могут помочь в обучении самонаблюдению.
Ключевая проблема при обучении когнитивному самонаблюдению заключается в том, что острая потребность в нем приходится на тот период, когда пациент переживает крайне негативный аффект. И именно в это время пациент менее всего способен переносить эмоцию достаточно долго для того, чтобы наблюдать за собственными мыслями и адекватно оценивать паттерны своего мышления. Страх перед тем, что он может увидеть «внутри», если заглянет достаточно глубоко в себя, также может привести к избеганию самонаблюдения. Таким образом, необходим тщательный контроль процедуры, чтобы поддерживать требования к пациенту на приемлемом уровне. При этом следует учитывать принципы формирования (шейпинга).
2. Выявление неадаптивного когнитивного содержания и стиля и конфронтация с ними
Как уже неоднократно упоминалось, ДПТ предполагает, что когнитивное содержание и когнитивный стиль играют не менее важную роль в развитии и поддержании дисфункциональных пограничных паттернов, чем средовые или другие поведенческие факторы. Таким образом, при проведении поведенческого анализа терапевт должен отыскивать когнитивные факторы, предшествующие поведению, и результаты неадаптивных действий и реакций так же тщательно, как предшествующие поведению факторы и его результаты иного рода.
Многие из стратегий ДПТ требуют от терапевта (возможно, опосредованно) выявления, оспаривания проблемных убеждений, предположений, теорий, критических оценок и тенденций к жёсткому, абсолютизированному и радикальному (т. е. недиалектическому) мышлению и конфронтации с ними. Диалектические стратегии, стратегии решения проблем, стратегии негативной коммуникации и все модули тренинга навыков целиком или частично сосредоточены на том, как пациент организует и использует информацию и что пациент думает о себе, терапии и своих
