рода вступлением в эксклюзивный клуб, который, к моему вящему удивлению, принял меня в свои ряды.
Разумеется, я волновался. Любому новоявленному врачу стоит быть начеку. Кардиологи специализируются на острых состояниях. Такой профиль подразумевает серьезную нагрузку. В нейронауках есть понятие рефлекторной дуги – ситуации, когда угроза вызывает спонтанный отклик, минуя мозг, – например, когда вы видите загоревшиеся красным тормозные сигналы на автомобиле, едущем впереди вас, то ваша нога сама оказывается на тормозе. Я опасался, что мне, будущему кардиологу, придется выработать новые «рефлекторные дуги».
Первые несколько месяцев ординатуры летом 2001 года я проводил часть каждой ночи дежурства на телефоне, меряя шагами свою гостиную, со вспотевшими не только из-за сломанного кондиционера подмышками. Я старался выучить все алгоритмы оказания помощи при острых сердечных состояниях; я был настолько погружен в работу, словно по-прежнему находился в больнице. Я часто вспоминал случай, произошедший со мной во время первой стажировки в терапевтической интернатуре в начале третьего курса обучения в Сент-Луисе. Я работал со звездным резидентом программы внутренней медицины. Дэвид, связанный с кардиологией, был уверенным в себе, компетентным и быстро реагировал на острые изменения состояния пациентов. Он расцветал именно под давлением, в стрессовых ситуациях.
Однажды вечером нашу бригаду вызвали в отделение кардиореанимации. К ним только что поступил пациент по имени Джеймс Абботт, жалующийся на начавшиеся несколько часов назад мучительные боли в груди. Ему было лет пятьдесят, он был покрыт татуировками и вообще казался одним из тех суровых парней, с кем мне бы не хотелось встретиться ночью на пустынной парковке, но тогда он скулил от боли. Он постоянно потирал центр груди вверх-вниз, словно пытаясь разогнать боль. Было очевидно, что у него сердечный приступ. У него были к тому все предпосылки: гипертензия, повышенный холестерин, курение сигарет в анамнезе. Его ЭКГ и анализы крови показывали сниженный приток крови к мышцам сердца. Я не помню, проводили ли мы внешний осмотр, но в случае таких распространенных острых кардиологических состояний при диагностике внешний осмотр не играет особой роли.
Через несколько часов нас снова вызвали в кардиореанимацию. Абботт уже извивался от боли, а его давление падало. Дэвид велел медсестре сделать еще одну ЭКГ. Он велел интерну приготовиться к введению катетера в лучевую артерию на руке Абботта. Он попросил лоток для интубации, чтобы подключить пациента к искусственной вентиляции легких. Мне досталась команда:
– Замерь его давление!
Будучи лишь студентом-медиком, я замерял давление крови всего несколько раз в жизни, в основном у своих сокурсников. Я аккуратно обернул манжету вокруг левой руки Абботта и надул ее. Затем стал медленно выпускать из манжеты воздух, приложив свой стетоскоп к сгибу его руки:
– Сто на шестьдесят, – сообщил я результат.
– А теперь замерь на второй руке, – сказал Дэвид. Он уже обрабатывал руку Абботта хирургическим йодистым мылом, готовя его к установке катетера. К суете присоединялось все больше людей. Я обернул его правую руку манжетой и быстро накачал ее, но когда стал выпускать воздух, то не услышал ровным счетом ничего. Я подумал, что сделал что-то неправильно. Не обращая внимания на задевающих меня людей, я повторил замер, но безрезультатно. Я решил, что мне мешает шум толпящихся вокруг пациента людей. Я подумал было попросить самого Дэвида померить давление пациенту, но он был занят куда более важными делами. Я отошел, пропуская других медиков вперед, и меня быстро оттеснили от пациента.
На следующее утро Дэвид поймал меня перед обходом. Он был бледен: «У того парня было расслоение аорты», – сказал он мне. Скан КТ показал закрученный по спирали разрыв, идущий от брюшной аорты до самого сердца. Он сказал: «Расслоение заметил резидент из ночной смены. Он обратил внимание на разницу в пульсе между руками. В правой не было давления».
Я безмолвно выслушал его. Дефицит пульса является классическим симптомом расслоения аорты, но в дневной толчее я почему-то проигнорировал его. Я подумывал сказать Дэвиду, что замерял давление на обеих руках, но промолчал. Расслоение у Абботта уже зашло слишком далеко; вызванные для консультации хирурги сказали, что операцию он не переживет. Он умер спустя восемь часов.
Я еще много недель не мог смириться с тем, что отчасти виновен в смерти Абботта. Если бы я понял, что у пациента происходит расслоение аорты, вскоре после его поступления к нам, была бы хоть какая-то вероятность, что его удастся спасти. Постепенно я смог убедить себя, что не я один виновен в его смерти, но это мне не слишком помогло. Пациенты кардиологии по-прежнему вызывали у меня опаску.
* * *
Нас, первокурсников ординатуры по кардиологии, по ночам вызывали почти исключительно для того, чтобы мы сделали эхокардиограмму – снимки сердца с помощью ультразвукового датчика, потому что резидентов этому не обучали. Есть множество причин срочного снятия эхокардиограммы, но одной из наиболее распространенных была проверка на тампонаду сердца: при этом состоянии в перикарде, мешочке вокруг сердца, собирается жидкость – она сжимает сердце и мешает ему наполняться кровью. Тампонада сердца может оказаться летальной; быстрое заполнение перикарда жидкостью или кровью может просто остановить сокращения сердца. Если сердце полноценно не наполняется кровью и не перекачивает ее, кровообращение и давление падают, и человек входит состояние шока.
Когда Христа распяли на кресте, причиной его смерти наверняка стала именно тампонада, вызванная уколом в сердце копьем римского солдата.
В 1761 году итальянский врач Джованни Баттиста Морганьи рассказал об угрозе компрессии сердца при кровоизлиянии в перикард. Он отметил, что, если в коронарной артерии на внешней поверхности сердца возникнет разрыв, кровь потечет в оболочку перикарда, сдавливая все камеры сердца. Тяжесть последствий зависит от того, насколько быстро там скапливается жидкость. Перикард напоминает воздушный шарик. Когда вы надуваете шарик, вам нужно дуть в него с достаточной силой, чтобы давление поступающего воздуха преодолело сопротивление резиновой оболочки. Надувать тот же шарик во второй раз проще, потому что резина уже растянулась. Аналогичными свойствами обладает и перикард – если жидкость набирается медленно, перикард растягивается, становясь тонким и податливым, а давление в нем остается достаточно низким. При стремительном наполнении жидкостью перикард не успевает растянуться, и быстрый рост давления в нем может привести к коллапсу камер сердца и нарушить кровообращение. В таком случае нужно воткнуть иглу сквозь грудину прямо в перикард и вытянуть из него скопившуюся жидкость, чего я никогда не делал[18].
Бродя по своей гостиной тем летом 2001 года, я подметил, что между тампонадой и моими первыми ночами дежурства на телефоне можно было провести интересную параллель. Я знал, что постепенно привыкну
