его соответствии.
Процедуры закрепления навыков
После приобретения эффективных навыков используются процедуры закрепления навыков, предназначенные для формирования и совершенствования навыков, а также повышения вероятности их использования. Без подкрепляющей практики тренинг навыков невозможен; важность этого момента вряд ли можно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и прямо противоположна приверженности пациентов с ПРЛ пассивному поведенческому стилю. Процедуры закрепления навыков представлены в табл.11.2.
Таблица 11.2. Процедуры закрепления навыков
Использование ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ РЕПЕТИЦИИ:
• терапевт проводит с пациентом ролевые игры;
• терапевт руководит пациентом при отработке упражнений во время психотерапевтических сеансов;
• терапевт руководит пациентом при мысленной отработке навыков;
• терапевт руководит пациентом в реальных ситуациях.
ПОДКРЕПЛЕНИЕ эффективного поведения.
Предоставление специфической ОБРАТНОЙ СВЯЗИ.
КОУЧИНГ.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт наказывает или игнорирует поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческом прогрессе последнего, но каким–либо образом мешает терапевту;
• обратная связь, которую предлагает терапевт, сосредоточивается скорее на мотивах, чем на выполнении;
• терапевт не показывает связи между выведенными мотивами и конкретным поведением;
• терапевт даёт обратную связь относительно мельчайших деталей поведения, вместо того чтобы сосредоточиться на важных моментах.
1. Поведенческая репетиция
Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой пациент практикует необходимые реакции. Это может происходить на психотерапевтическом сеансе, в искусственно созданных ситуациях или в повседневной жизни пациента. Любое эффективное поведение — вербальное, невербальные действия, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, а также некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций — в принципе можно отрабатывать.
Отработка может быть как внешней, так и внутренней. Существуют различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, пациент и терапевт могут вместе разыгрывать проблемные ситуации, чтобы пациент имел возможность отработать адекватные реакции. Биологическая обратная связь — отработка контроля физиологических реакций; терапевт может также попросить пациента применить во время психотерапевтического сеанса технику релаксации. При освоении когнитивных стилей пациента могут попросить проговорить эффективные формулы самонастройки. В случае конкретного когнитивного реструктурирования пациента могут попросить сначала проанализировать и озвучить собственные дисфункциональные представления, правила или ожидания, связанные с проблемной ситуацией, а затем реструктурировать их за счёт выработки более эффективных. Внутренняя отработка, т. е. отработка необходимых реакций в воображении пациента, также может быть действенным средством закрепления навыков. Она может быть даже эффективнее, чем внешние методы, при обучении сложным когнитивным навыкам и полезнее, если пациент не хочет открыто практиковать навыки. Пациента могут попросить заняться отработкой эмоциональной регуляции; однако, как правило, «эмоциональное поведение» не поддаётся непосредственной отработке. Пациент не может отрабатывать гнев, печаль или радость. Вместо этого он должен отрабатывать отдельные составляющие эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые сдерживают или вызывают определённые эмоции; изменение напряжения мышц и т. д.).
Мой опыт показывает, что поведенческая репетиция редко нравится пациентам, поэтому терапевту часто приходится прибегать к различным уловкам и применять стратегии формирования. Если, например, пациент отказывается от ролевой игры по определённой ситуации, терапевт может попытаться провести репетицию поведения в форме диалога («Что бы вы могли сказать в такой ситуации?») или отработать навык хотя бы частично, чтобы не переутомить пациента. Однако суть поведенческой репетиции заключается в том, что пациент, если он хочет измениться, должен на практике отрабатывать новое поведение. Некоторые терапевты тоже не любят заниматься поведенческой репетицией, особенно если это требует поведенческой игры с пациентами. Если поведенческая игра причиняет терапевтам психологический дискомфорт, для них полезнее всего практиковаться в ролевой игре с другими членами консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Иногда терапевт не хочет применять ролевую игру, не желая навязывать пациентам поведенческую репетицию. Такие специалисты могут не знать факта, подтверждённого многочисленными данными: поведенческая репетиция оказывает непосредственное влияние на терапевтический прогресс (см., например, Linehan et al., 1979).
2. Подкрепление новых навыков
Подкрепление терапевтом новых поведенческих паттернов пациента — одно из самых действенных средств формирования и закрепления эффективного поведения при работе с пограничными и суицидальными индивидами. Зачастую жизнь этих пациентов складывалась таким образом, что их окружение злоупотребляло наказанием. Такие пациенты часто ожидают негативной, наказывающей обратной связи от всего внешнего мира вообще и от своих терапевтов в частности, а также применяют самонаказание как почти единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может улучшить «Я» — образ пациента; способствовать эффективному поведению пациента; а также усилить у пациента ощущение того, что своими действиями он сможет добиться положительных результатов.
Техники обеспечения адекватного подкрепления подробно обсуждались в главе 10. Однако важно отметить, что терапевту нужно оставаться внимательным и отмечать поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческих улучшениях, даже если оно доставляет терапевту некоторые неудобства. Например, обучать пациента межличностным навыкам, необходимым ему для налаживания отношений со своими родителями, а затем наказывать пациента за применение этих же навыков при общении с терапевтом — нетерапевтично. Призывать пациента к самостоятельному мышлению, а затем наказывать или игнорировать его за несогласие со специалистом — нетерапевтично. Убеждать пациента в том, что не следует бояться «несоответствия» при любых обстоятельствах и что к дистрессу можно быть устойчивым, а затем проявлять нетерпимость к пациенту за то, что он не соответствует меркам или предубеждениям специалиста относительно индивидов с ПРЛ, — нетерапевтично.
3. Обратная связь и коучинг
Обратная связь — предоставление пациентам информации относительно эффективности их деятельности.
Хочу подчеркнуть, что обратная связь должна относиться к деятельности, а не к мотивам, которые предположительно приводят к этой деятельности. Одна из трагедий в жизни многих индивидов с ПРЛ состоит в том, что люди редко предоставляют им обратную связь относительно их действий, которая была бы свободна от интерпретаций поведения с точки зрения предположительных мотивов и намерений. Если эти предположения не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто не воспринимают обратную связь в целом или пропускают мимо ушей ценную информацию о своём поведении. Обратная связь со стороны терапевта должна быть конкретной и поведенчески ориентированной, т. е. терапевт должен точно указать пациенту, что именно в его поведении свидетельствует либо о сохранении проблем, либо об улучшениях. Пациент не поверит словам терапевта о том, что он пытается им манипулировать, контролировать ход терапии, актёрствует, проявляет чрезмерную зависимость и т. д., если это не подтверждается очевидными поведенческими ссылками. Это особенно актуально, если терапевт верно указывает поведенческую проблему, но ошибается в интерпретации её мотивации. Многие конфликты между пациентами и терапевтами возникают на почве именно таких ошибок.
Терапевт должен обращать пристальное внимание на поведение пациента (как во время психотерапевтического сеанса, так и в промежутках между сеансами, ориентируясь на самоотчеты) и выбирать те реакции, которые требуют обратной
