Книга Большая книга психологических кризисов - Геннадий Старшенбаум

Суицидный риск оценивается путем сложения баллов.

Низким считается суицидный риск до 10 баллов, средним – от 10 до 15, высоким – более 15 баллов.

Если вы набрали больше 10 баллов, обратитесь к психотерапевту или клиническому психологу. Желательно, чтобы они имели суицидологическую подготовку.

Свидетельством серьезности покушения, истинности суицидных намерений являются следующие факторы.

1. Обстоятельства попытки:

• изоляция (отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо);

• время попытки (от 6 до 12 часов дня);

• отсутствие алкогольного опьянения;

• отсутствие суицидных высказываний;

• принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству (например, запирание двери на ключ);

• приготовление к смерти (смена белья и т. п.);

• насильственные способы суицидной попытки (падение с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы).

2. Субъективные сведения:

• представления о высокой летальности выбранного способа;

• желание умереть;

• длительность пресуицида более суток;

• сожаление, что остался жив после покушения.

3. Медицинские критерии: высокая вероятность смертельного исхода в случае отсутствия медицинской помощи, необходимость реанимационных мероприятий.

Попытки амбулаторной терапии такого суицидента нередко отражают бессознательное желание профессионала «быть Богом» или его опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Показаниями для госпитализации суицидоопасных больных в кризисный стационар являются следующие состояния:

• актуальные суицидные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

• наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

• предшествовавшие суицидные попытки, особенно в течение последних 12 месяцев и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

• суицидные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

• семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

• социальная изоляция;

• потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

Авторская программа кризисной терапии включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Терапевтическими мишенями 1-го этапа служат:

• чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;

• чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды;

• чувство обиды, враждебности к обидчику;

• чувство бессилия, беспомощности.

Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у него уверенность, что психотерапевт компетентен в общих вопросах терапии, что он разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его собственное самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Материал, не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации, игнорируется с помощью избирательного выслушивания. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, поскольку кризисные пациенты готовы обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и его уверенности в своих возможностях по разрешению кризиса.

Проявления личностной несостоятельности в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за непсихотическим пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение.

Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, пациент обязуется исследовать их во время терапевтических сессий. Пациенту объясняют, что терапевт проявляет по отношению к нему искреннюю заботу, которая не зависит от выраженности его суицидных чувств. Его предупреждают, что хотя суицид огорчит психотерапевта, но терапевт не может отвечать за него ни перед людьми, ни перед собой. Амбулаторную терапию придется прекратить, если пациент будет пропускать назначенные сессии, обманывать терапевта или нарушать необходимые условия терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи).

Психотерапевту можно будет звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время, но при отсутствии такой необходимости психотерапевт не будет отвечать на последующие телефонные звонки в течение недели. Если подобное поведение пациента повторится, терапевт не будет отвечать на его звонки в течение месяца, хотя при этом пациент рискует умереть, потому что не сможет дозвониться терапевту в случае реальной угрозы его жизни.