Нет такой инструкции, в которую можно было бы заглянуть и узнать, как следует поступать, если пациент в тридцать пятый раз опаздывает на психотерапевтический сеанс. ДПТ не содержит готовых правил относительно границ, поскольку искусственные правила и ограничения не учитывают неповторимость каждой личности в контексте взаимоотношений. Поэтому терапевт несёт личную ответственность за свои границы. Порой эта задача чрезвычайно трудна, особенно когда пациент испытывает сильные страдания и границы усугубляют их. Однако существуют несколько рекомендаций относительно эффективного соблюдения границ при работе с пограничными пациентами, они приведены в табл.10.3 и обсуждаются в следующих разделах.
Таблица 10.3. Процедуры соблюдения границ
Терапевт КОНТРОЛИРУЕТ свои границы относительно проведения терапии:
• на постоянной основе;
• с каждым индивидуальным пациентом.
Терапевт ЧЕСТНО и прямо сообщает о своих границах пациенту с точки зрения реальной возможности и/или желания терапевта удовлетворять потребности и желания пациента:
• относительно продолжительности и частоты телефонных консультаций пациента с терапевтом;
• относительно нарушения прав терапевта на неприкосновенность личной жизни;
• относительно посягательств на частную собственность терапевта, его личное время и т. д.;
• относительно агрессивного поведения пациента, направленного на терапевта;
• относительно типа терапии, которую хочет применить терапевт или в которой он хочет, чтобы участвовал пациент;
• относительно готовности терапевта идти на риск ввиду суицидальности пациента.
Временное РАСШИРЕНИЕ терапевтом границ в случае необходимости:
• терапевт обращается за помощью к коллегам, если дальнейшее расширение границ невозможно, но необходимо для пациента;
• терапевт помогает пациенту эффективно ориентироваться на границы терапевта, когда их соблюдение не угрожает благополучию пациента.
Проявление терапевтом ТВЕРДОСТИ и ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ относительно своих границ:
• терапевт применяет процедуры причинно–следственного управления при соблюдении границ.
Сочетание соблюдения границ с ПОДДЕРЖКОЙ, ВАЛИДАЦИЕЙ и РЕШЕНИЕМ ПРОБЛЕМ.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт отказывается временно расширять свои границы, когда очевидно, что пациент нуждается в большей, чем обычно, отдаче со стороны терапевта;
• границы терапевта изменчивы или непредсказуемы;
• терапевт представляет свои границы как средство для достижения благополучия пациента, а не терапевта.
1. Контроль границ
Клиницисты при проведении терапии должны соблюдать свои границы, ориентируясь на приемлемые (в контексте определённых терапевтических границ) поведенческие паттерны пациента. В особенности терапевт должен обращать постоянное и пристальное внимание на взаимосвязь поведения пациента, с одной стороны, и собственной мотивации и желания общаться и работать с пациентом — с другой; на чувства опустошённости и истощения; а также на уверенность в собственной полезности для пациента. Это гораздо легче даётся опытным терапевтам, чем начинающим. Как заметил однажды мой коллега по терапевтическому коллективу: «Очень трудно осознать свои границы, пока они не нарушены». Предостерегающие сигналы могут быть следующими: ощущение дискомфорта, гнев и фрустрация, страх: «Нет, только не это!» Самое главное для терапевта — остановиться до того, как границы нарушены, т. е. до того, как внезапно пропадает способность или желание продолжать работу с определённым пациентом. Большую помощь в этом может оказать консультативная группа по обсуждению клинических случаев.
2. Честность относительно границ
Границы терапевта нельзя воспринимать как некое благо для пациента. Скорее, это благо для терапевта. Хотя такое различие достаточно условно, поскольку благополучие обеих сторон в любых терапевтических отношениях взаимосвязано, границы не преподносятся как мера, направленная исключительно на пользу пациенту. Такой акцент приводит к особым результатам. Основной смысл состоит в том, что хотя пациент может и должен сказать решающее слово относительно того, что, по большому счёту, будет для него благом (ведь пациенты — не дети, а взрослые люди), он не должен иметь решающего голоса при определении того, что есть благо для терапевта. Можно привести следующую аналогию: терапевт просит пациента не курить в кабинете, поскольку это вредит его (пациента) здоровью, а не потому, что это неприятно терапевту. В первом случае пациент может возразить, что он имеет право распоряжаться своим здоровьем по собственному усмотрению. Во втором случае (если терапевт скажет, что ему неприятно вдыхать табачный дым) повода для возражений не останется. В первом случае терапевт выказывает мало уважения к свободе и самостоятельности пациента. Во втором случае терапевт проявляет заботу о себе. Зачастую только второй случай будет искренне выражать желания терапевта. Как правило, все мы (включая терапевтов) пытаемся контролировать поведение других людей, убеждая их, что это делается для их же пользы, а на самом деле имеем в виду только собственные интересы.
Честность как вид стратегии может быть чрезвычайно эффективной. Пациенту с ПРЛ часто очень не хватает уважения; честность терапевта относительно собственных границ в конечном счёте выражает уважение к пациенту. Это «взрослое» отношение к пациенту. Терапевт может согласиться с пациентом в том, что обусловленные границы несправедливы (если они действительно несправедливы), но, тем не менее, должен указать, что нарушение этих границ в конце концов обернётся вредом для пациента. Если необходимо, терапевт может вместе с пациентом рассмотреть ситуации, в которых пациент пострадал из–за того, что работающий с ним клиницист должным образом не позаботился о соблюдении собственных границ.
Нечестность и/или путаница в том, чьи границы соблюдаются, представляют собой особый соблазн для терапевтов по нескольким причинам. Во–первых, некоторые психотерапевтические теории предполагают, что нарушение границ терапевта патологично по определению. В качестве примера можно вспомнить терапевта, который уверял меня, что все звонки пациента на домашний телефон специалиста представляют собой агрессивные действия (я описывала эту ситуацию в главе 3). Такой или подобный подход затрудняет гибкую оценку взаимодействий. Терапевт может даже не подумать о том, что проблема, возможно, коренится в его неспособности или нежелании расширить свои границы ради благополучия пациента. Такие концепции, как контрперенос, вполне обоснованно подчёркивают возможную патологию личных границ терапевта; однако эти концепции не учитывают ситуаций «проблемного соответствия», в которых легитимные границы клинициста обусловливают неадекватное отношение к столь же законным потребностям пациента. Во–вторых, статус терапевта даёт большую власть над другими людьми, что позволяет безнаказанно проявлять заносчивость и нечестность по отношению к пациентам. Это одна из причин того, почему супервизия играет важную роль в ДПТ.
В-третьих, большинство терапевтов обучали тому, что цель терапии — благо исключительно пациентов, о благополучии клинициста упоминают чрезвычайно редко (если вообще упоминают). Поэтому терапевт легко может почувствовать себя виноватым, а свои действия посчитать нетерапевтическими, если ему приходится заниматься собственными желаниями или потребностями. Пациенты с ПРЛ нередко испытывают сильные страдания, и терапевты зачастую приходят к выводу, что эти страдания можно было бы облегчить, если бы они смогли расширить свои границы. В такой ситуации терапевт имеет следующий выбор: 1) постоянно расширять свои границы; 2) квалифицировать потребности пациента как патологию; 3) позволить пациенту страдать и принять на себя ответственность за неспособность оказать помощь. Выбор первых двух вариантов часто
